醫保支付標準的實(shí)質(zhì)究竟是什么？

　　醫保支付標準是醫保基金支付醫保目錄內藥品的標準，從表面上看該政策似乎不直接干預市場(chǎng)價(jià)格，但是在全民醫保制度已初步建立的情況下，來(lái)自醫保機構的購買(mǎi)占據了大部分藥品市場(chǎng)份額，這時(shí)醫保支付標準將直接左右市場(chǎng)價(jià)格，因此醫保支付標準事實(shí)上會(huì )產(chǎn)生政府價(jià)格干預的效果。在我國基本醫療保險已成為一項法定保險，醫保經(jīng)辦機構也由政府舉辦，因此無(wú)論是廣大群眾還是藥企、醫院等利益相關(guān)方都會(huì )把醫保支付標準看做一項新的藥品價(jià)格干預政策。

　　醫保支付標準制定過(guò)程中，一方面應吸取以前價(jià)格管制政策的經(jīng)驗和教訓，另一方面應充分認識當前的政策環(huán)境，在整合現有相關(guān)政策的基礎上推進(jìn)改革，而避免形成疊床架屋的多頭管制。

　　醫保支付標準應與集中招標采購和加成管制政策的改革同步推進(jìn)

　　{關(guān)鍵點(diǎn)：政府集中招標采購和加成管制的雙重作用讓市場(chǎng)機制失靈}

　　集中招標采購和加成管制政策下，公立醫院沒(méi)有積極性也沒(méi)有權利參與市場(chǎng)交易，市場(chǎng)機制不再起作用。在這種情況下制定醫保支付標準必然處于“盲人摸象”的狀態(tài)，難以做得比政府定價(jià)和招標采購更好，因此這三項政策的改革應該同步推進(jìn)。如浙江等地正在探索的，當前的中標價(jià)可以作為醫保支付標準的依據，但今后將鼓勵醫院直接采購，并由醫院保留采購價(jià)與醫保支付標準之間的差價(jià)，放松加成管制。醫保部門(mén)將持續跟蹤醫院的采購價(jià)，每隔一段時(shí)間依據醫院采購價(jià)調整醫保支付標準。

　　調動(dòng)各主體積極參與市場(chǎng)活動(dòng)，形成市場(chǎng)信息，為制定醫保支付標準提供基礎

　　{關(guān)鍵點(diǎn)：應允許醫院從購銷(xiāo)差價(jià)獲利，只有這樣才能調動(dòng)醫院的積極性}

　　《推進(jìn)藥品價(jià)格改革意見(jiàn)》提出的改革目標是讓市場(chǎng)競爭成為形成藥品價(jià)格的主要方式，這必然要求醫保支付價(jià)基于市場(chǎng)競爭來(lái)制定。只有調動(dòng)醫院、藥企、個(gè)人等市場(chǎng)主體積極參與市場(chǎng)活動(dòng)，才可能形成市場(chǎng)競爭，才可能為制定支付標準提供市場(chǎng)信息。醫保支付標準既不應該“捆住”批發(fā)市場(chǎng)的價(jià)格，也不應該“捆住”零售市場(chǎng)的價(jià)格。應允許醫院從購銷(xiāo)差價(jià)獲利，只有這樣才能調動(dòng)醫院的積極性；同時(shí)，也允許患者在同類(lèi)藥品中做出選擇，可以選擇價(jià)格較高的品牌藥，但要自付超過(guò)醫保支付標準以上的費用，也可以選擇價(jià)格在醫保支付標準以下的普藥。根據市場(chǎng)的價(jià)格和供求關(guān)系，有望制定出符合市場(chǎng)規律的醫保支付標準。

　　對于缺乏競爭品的創(chuàng )新藥，可基于價(jià)值評估結果和談判機制，形成醫保支付標準

　　{關(guān)鍵點(diǎn)：醫保部門(mén)組織談判}

　　由于缺乏競爭品，創(chuàng )新藥品無(wú)法形成競爭性的市場(chǎng)價(jià)格。在缺乏市場(chǎng)信息的情況下，只能退而求其次，根據藥品帶來(lái)的健康產(chǎn)出的價(jià)值來(lái)制定醫保支付標準。目前，藥物經(jīng)濟學(xué)評價(jià)技術(shù)已經(jīng)有了一定的發(fā)展，可以作為藥品價(jià)值評估的重要工具。為了控制醫保基金的風(fēng)險，并減輕患者負擔，醫保部門(mén)在價(jià)值評估的基礎上還可以與藥企進(jìn)行談判，以納入醫保支付、擴大使用量為條件，要求企業(yè)適當降低藥品價(jià)格。

　　收集和披露藥品價(jià)格信息，為市場(chǎng)競爭提供支持

　　{問(wèn)題：哪些信息可以成為制定醫保支付標準的依據？}

　　在醫保支付標準政策下，收集和披露信息成為政府引導市場(chǎng)競爭的重要職能。政府不僅可以從公立醫療機構收集價(jià)格信息，還可以從藥品交易平臺、大型藥品批發(fā)市場(chǎng)等收集信息，這些信息一方面可以成為制定醫保支付標準的依據，另一方面政府應主動(dòng)披露這些信息，成為各市場(chǎng)主體議價(jià)的參照，而市場(chǎng)主體議價(jià)的結果又會(huì )成為制定醫保支付標準的依據。在信息比較完備的情況下，無(wú)論是市場(chǎng)競爭還是醫保支付標準的制定都會(huì )更加科學(xué)、理性、透明，形成良性的市場(chǎng)環(huán)境。

　　加強對醫生處方的監管，完善保障方式，防范個(gè)人負擔過(guò)重

　　{問(wèn)題：如何防范醫療機構抬高藥品銷(xiāo)售價(jià)格或多使用高價(jià)藥品？}

　　如果允許醫療機構銷(xiāo)售藥品的價(jià)格高于醫保支付標準，可能導致醫療機構抬高藥品銷(xiāo)售價(jià)格或多使用高價(jià)藥品，向患者轉嫁費用。這一問(wèn)題應通過(guò)加強對醫生處方的監管來(lái)解決。可以規定醫院必須同時(shí)配備價(jià)格不高于醫保支付標準的同類(lèi)藥品供患者選擇，并規定醫生處方中應該有一定比例的藥品價(jià)格低于醫保支付標準。

　　另外，已經(jīng)過(guò)了專(zhuān)利期的原研藥，盡管面臨來(lái)自眾多仿制藥的競爭，但是它們憑借質(zhì)量?jì)?yōu)勢和品牌優(yōu)勢可以取得較高的定價(jià)。為了減輕患者使用原研藥的負擔，同時(shí)鼓勵創(chuàng )新，根據日本和我國臺灣地區的經(jīng)驗，可以對原研藥(甚至包括首仿藥)制定較高的醫保支付標準，但是這種“價(jià)格保護”是暫時(shí)性的，保護的力度逐年減弱，一定時(shí)期后，原研藥與普通仿制藥一視同仁。最后，還應該完善大病保險制度，防范患者自付費用過(guò)高而因病致貧。