2月14日晚，中央電視臺《新聞聯(lián)播》欄目以“安徽天長(cháng)：建立基層醫共體”為題的單條新聞報道了安徽省天長(cháng)市在推進(jìn)縣級公立醫院綜合改革試點(diǎn)工作中，組建醫共體，推進(jìn)分級診療的經(jīng)驗做法。那么，天長(cháng)醫改到底改了些什么？

　　有人說(shuō)，大醫院無(wú)異于基層醫療機構生存發(fā)展的“夢(mèng)魘”——在大醫院的“虹吸”效應下，不僅鄰近地區的患者“舍小求大”“舍近求遠”，而且醫生也紛紛出走，因此對基層醫療機構而言，“大醫院就像一棵大樹(shù)，大樹(shù)底下寸草不生”。

　　安徽省滁州市下轄的縣級市天長(cháng)，距離江蘇省省會(huì )南京不到一小時(shí)車(chē)程，此前正是一株“大樹(shù)下的小草”。不過(guò)，短短數年間，天長(cháng)的縣域內就診率超過(guò)92%，還成功吸引周邊患者前來(lái)就醫，得到了國家衛計委、世界銀行行長(cháng)、醫改專(zhuān)家的“點(diǎn)贊”，一躍成為醫改“寵兒”。

　　（2月14日，央視新聞聯(lián)播報道天長(cháng)醫改。）

　　醫共體“掌勺”，頂住“虹吸”壓力

　　在2012年安徽啟動(dòng)縣級公立醫院改革試點(diǎn)時(shí)，天長(cháng)患者嚴重外流，20%的縣外就診患者用掉了35%的醫保，醫保資金變得捉襟見(jiàn)肘。

　　“群眾就醫永遠是就高不就低，因此當地醫療條件必須與經(jīng)濟水平相適應。天長(cháng)的老百姓收入接近于臨近的江蘇水平，而醫療機構發(fā)展卻一直按照安徽標準‘低配’，滿(mǎn)足不了當地居民的需求。”天長(cháng)市衛計委主任楊輔仁說(shuō)。

　　在2012年被確立為安徽首批縣級公立醫院改革試點(diǎn)后，天長(cháng)確立了提質(zhì)控費、優(yōu)化服務(wù)的改革方向。2015年，安徽省推出縣域醫療服務(wù)共同體試點(diǎn)工作，將原有縣級公立醫院改革“升級”為縣域內醫療改革。天長(cháng)市以市人民醫院、中醫院和民營(yíng)天康醫院為牽頭單位，組成3個(gè)醫療服務(wù)共同體，串聯(lián)起14個(gè)鄉鎮衛生院、163個(gè)衛生室以及2個(gè)社區服務(wù)中心。

　　“改革前基層與縣級醫院搶患者，都想把自家的業(yè)務(wù)量做上去，各家醫療機構各自‘伸勺子’，想從醫保這口‘鍋’里能多撈一點(diǎn)是一點(diǎn)。改革之后，醫保和公衛資金提前預付給醫共體，年度結余資金歸醫共體成員單位分配，掌勺的是‘醫共體’，因此能省一點(diǎn)是一點(diǎn)。大家齊心協(xié)力把患者留在市域內，做大‘醫保’這口鍋。”天長(cháng)市人民醫院院長(cháng)許長(cháng)松說(shuō)。

　　在這種框架下，天長(cháng)的縣、鄉、村逐漸形成了分工明晰、配合默契的利益共同體：縣級醫院作為醫共體龍頭單位，通過(guò)下派骨干醫生、建立師徒關(guān)系等辦法加強對基層衛生院和村醫業(yè)務(wù)的指導幫扶，鄉鎮衛生院也盡力收治小病患者，而村醫負責健康管理和導診，指導群眾養成健康生活習慣、做到盡量不生病，一旦出現輕癥及時(shí)引導到上級醫院。

　　協(xié)同發(fā)展的醫共體頂住了周邊大醫院的“虹吸”，患者開(kāi)始逐漸回流，醫保資金也開(kāi)始結余。天長(cháng)市新農合管理中心主任朱宗智介紹，2016年天長(cháng)市市域內就診率達到了92.8%。

　　醫療“接軌”，變劣勢為優(yōu)勢

　　“醫院想留住患者，不是靠控費，而是靠服務(wù)能力和醫療質(zhì)量。”作為一名30多年戰斗在臨床一線(xiàn)的肝膽外科專(zhuān)家，許長(cháng)松深知醫院的核心競爭力是醫療水平，而醫療水平的關(guān)鍵是人才。

　　天長(cháng)縣級醫院一方面密切聯(lián)系南京、上海多家大醫院，將專(zhuān)家請進(jìn)來(lái)，一方面又將年輕醫生送到南京大醫院學(xué)習，積極培養自己的人才梯隊。天長(cháng)縣級醫院還購入3.0T核磁共振等大型設備，引入精準放療等高端技術(shù)，做到醫療硬件、軟件都與大城市醫院接軌。

　　在醫療水平“追平”臨近的大醫院后，“性?xún)r(jià)比”優(yōu)勢開(kāi)始凸顯。

　　“我們測算過(guò)，同病種、病情輕重差不多的患者，在南京的就診費用大概是在天長(cháng)的4倍。如闌尾炎手術(shù)，天長(cháng)市醫院的費用是4000元，門(mén)檻費600元；南京則是1.5萬(wàn)元，門(mén)檻費2500元。在醫保基金分別按照70%、40%的比例報銷(xiāo)后，患者自付分別為1620元、1萬(wàn)元。”朱宗智說(shuō)。如此一來(lái)，不僅本地患者回流，甚至有江蘇金湖、六合等地患者來(lái)到天長(cháng)看病，出現反“虹吸”勢頭。

　　天長(cháng)的劣勢正在變成其吸引人才的優(yōu)勢——天長(cháng)市人民醫院血管外科醫生、2014年碩士畢業(yè)于大連醫科大學(xué)的祝慧敏說(shuō)，雖然這是一家二級醫院，但是進(jìn)修機會(huì )非常多，也能經(jīng)常得到南京、上海等地大專(zhuān)家的指點(diǎn)。在祝慧敏看來(lái)，天長(cháng)最吸引年輕醫生的原因主要有三：一是職業(yè)成長(cháng)有空間，二是薪酬待遇中等偏上，三是靠近南京，經(jīng)濟繁榮，生活方便，但生活成本低廉，特別是房?jì)r(jià)比南京等地低很多，年輕的高學(xué)歷人才在樂(lè )業(yè)的同時(shí)，更能安居。

　　敢擔風(fēng)險，改革需要“尖兵”

　　“天長(cháng)的醫改是闖出來(lái)的。”天長(cháng)市委書(shū)記、醫改領(lǐng)導小組組長(cháng)金維加評論說(shuō)。

　　作為醫改先鋒的安徽省，其大刀闊斧的改革舉措一直備受關(guān)注，而天長(cháng)作為安徽省縣級公立醫院首批試點(diǎn)縣，更是屢屢“單兵突破”。

　　天長(cháng)醫改首先是打破了醫務(wù)人員薪酬的天花板。按照相關(guān)部門(mén)規定，醫療機構用于人員支出的比例一般不超過(guò)總體業(yè)務(wù)支出的30%，而2016年，天長(cháng)的醫務(wù)人員薪酬已經(jīng)占到醫院總收入的36%，醫務(wù)人員年均收入與2012年相比翻了一番，兩家公立醫院院長(cháng)的年薪也分別達到稅后35萬(wàn)和37萬(wàn)元。

　　天長(cháng)還創(chuàng )新實(shí)行編制備案制管理，核定兩家公立醫院的人員編制總量為1841個(gè)，允許醫院自主招聘備案制人員，破解人才不足難題。天長(cháng)醫改以來(lái)，兩家縣級公立醫院共招錄醫療技術(shù)人員330名，引進(jìn)碩士45名、博士1名。

　　醫保支付制度改革也是天長(cháng)醫改的破冰點(diǎn)：醫保基金打包預付后的結余部分歸醫共體單位按比例分配的模式，將新農合基金從“醫院收入”變?yōu)?ldquo;醫院成本”，倒逼醫共體內各醫療機構主動(dòng)控制不合理醫療費用，降低外轉患者，以盡最大努力減少居民患病。

　　醫改的支點(diǎn)是政府重視和投入到位。天長(cháng)醫改以來(lái)，衛生支出占財政支出比重一直保持在15%以上，高于全省平均水平5.7個(gè)百分點(diǎn)。2016年對公立醫院投入達2800萬(wàn)元，并明確醫改前公立醫院的3525萬(wàn)元債務(wù)納入政府性債務(wù)統一管理。