按照國家衛生計生委財務(wù)司、體改司部署，我們于2015年1月30～2月5日赴福建三明市再度蹲點(diǎn)調研。

　　從調研結果看，總體而言，三明公立醫院改革選擇了一條針對突出矛盾、科學(xué)適宜而行之有效的路徑。這一實(shí)踐也進(jìn)一步證明，“三醫聯(lián)動(dòng)”是實(shí)現公立醫院改革體制機制轉換、實(shí)現醫改紅利、實(shí)現老百姓真正受益的基本框架。但是，目前在醫保管理層面還存在一些問(wèn)題，如一定程度上存在僭越醫政管理權、管控考核指標科學(xué)性不夠等。

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　　22家公立醫院經(jīng)濟運行情況

　　根據調研情況，我們對三明市22家公立醫院經(jīng)濟運行情況作了匯總。指標結果顯示，三明市從2012年2月啟動(dòng)22家公立醫院綜合改革以來(lái)，主要運行指標趨優(yōu)。醫藥總收入環(huán)比增速降到11%以下，醫藥收入結構持續優(yōu)化。與全國、福建全省公立醫院平均水平相比，明顯不同。

　　改革至今，主要經(jīng)濟運行績(jì)效歸納如下：

　　（一）醫藥總收入增速明顯回落，醫保基金和病人負擔減輕。在醫藥總收入增速得到有效控制的情況下，醫保基金風(fēng)險降低，病人受益增加。

　　2014年度全市職工基本醫療保險基金總使用率達到90.3%，總體結余。其中：個(gè)人賬戶(hù)結余4223萬(wàn)元，統籌基金結余5688萬(wàn)元(去年同期結余5021萬(wàn)元，同比增長(cháng)13.3%)。

　　2014年全市城鄉居民醫保基金總使用率為98.1%，結余1644萬(wàn)元。

　　2014年城鎮職工醫保住院實(shí)際補償比穩中有升，當地就醫職工、異地安置病人、轉外就醫病人住院實(shí)際補償比分別為68.7%、51.6%和42.5%。城鄉居民醫保普通住院總費用補償比50.03%。

　　2011年～2013年（2014年當地職工收入、城鄉居民收入統計數尚未公布），22家公立醫院城鎮職工住院病人費用負擔（指住院病人自負費用占當地職工年平均收入的比重）分別為4.8%、4.1%、3.3%，農村居民為26.7%、19.7%、14.8%。

　　（二）服務(wù)量持續上升，病人流向結構總體穩定。

　　在服務(wù)量總體持續上升的情況下，少數醫院改革后門(mén)急診服務(wù)量下降明顯，如大田縣中醫院、寧化縣中醫院、泰寧縣醫院。

　　部分醫院住院服務(wù)量增速遠高于平均水平。如三明市第一醫院、三明市第二醫院、永安市立醫院、大田縣醫院、清流縣醫院、尤溪縣中醫院等。

　　目前，三明市醫保對參保人員異地就醫需要通過(guò)較嚴格的審批手續，并輔之于分級診療和雙向轉診制度、考核轉診轉院率、醫保報銷(xiāo)比例差別等，進(jìn)行管控引導，流向較為穩定合理。

　　但由于城鎮職工異地安置住院就醫人數增加較快，從2009年的5352人，增加到2014年的10156人，對城鎮職工醫保統籌基金影響較大。

　　2010年以來(lái)，三明市城鎮職工醫保、城鎮居民醫保轉外就醫人次占總住院病人比例、統籌基金使用率等總體平穩，略有下降。新農合異地住院人次、基金支出占比有一定波動(dòng)。

　　（三）次均費用處于較低水平，增速得到較好控制。

　　次均門(mén)急診費用水平從改革前2011年的119元增加到了2014年的140元，得到較好控制。

　　從醫院看，2013年和2014年連續兩年每門(mén)急診人次平均收費水平增速較高（超過(guò)10%）的醫院中，主要是中醫院。如明溪縣中醫院和大田縣中醫院分別為34%和28.9%。

　　出院者平均醫藥費用從改革前2011年的4908元下降到了2014年的4868元，控費效果非常顯著(zhù)。

　　從醫院看，2014年出院者平均醫藥費用增速較高（超過(guò)10%）的醫院中，主要是中醫院。如寧化縣中醫院和尤溪縣中醫院分別為18.4%和15%。

　　分析認為，中醫院費用水平上升較快的主要原因在于：一是醫院服務(wù)能力提升；二是由于采取中草藥費用全報銷(xiāo)政策，可能對供需雙方用藥行為造成影響，導致費用上升。

　　（四）藥占比快速下降，衛生材料占比較為穩定。

　　藥占比——22家醫院平均藥占比從改革前2011年的46.8%下降到了2014年的27.4%，下降顯著(zhù)，為全國唯一情況。改革后藥占比處于前5位的均為中醫院。這與中醫服務(wù)特性有關(guān)，也與當地中藥報銷(xiāo)政策有關(guān)。

　　衛生材料占比——改革至今，衛生材料收入占比總體穩定。分醫院看，多數醫院2014年衛生材料占比較2013年有小幅下降。衛生材料占比超10%的多為綜合性醫院，低于5%的基本為中醫院。

　　物耗占比——物耗占比較高，是目前公立醫院經(jīng)濟運行中的一大特征。物耗持續較快增長(cháng)，也是助推醫藥費用增長(cháng)的重要成因。三明綜合醫改在控制藥占比和衛生材料占比上打出的“組合拳”，使得物耗占比大大低于全國平均水平，為提升醫務(wù)性收入換來(lái)了空間。

　　2012年～2014年間，22家醫院物耗占比低于全國平均水平（53%左右）15個(gè)百分點(diǎn)以上，且呈逐年下降之勢。從醫院看，2014年物耗占比相對較高的，主要集中在大型綜合醫院。如三明市第一醫院和第二醫院，分別為40.3%和39.6%。

　　（五）醫務(wù)性收入占比明顯上升，醫院財務(wù)狀況趨好。

　　2012年～2014年，三明市22家醫院醫務(wù)性收入平均占比分別為52.6%、61.7%和63.1%，處于高位，且呈持續增長(cháng)態(tài)勢。對改革收入分配制度，提高醫務(wù)人員薪酬待遇奠定良好的財力基礎。2014年，占比最高的清流縣中醫院，已達到74.3%，占比最低的沙縣中醫院也達到57.9%。改革至今，檢查化驗收入平均占比與改革之前變化不大，略有上升。

　　（六）政府承擔發(fā)展建設責任，醫院服務(wù)能力得到關(guān)注。

　　改革后政府落實(shí)辦醫責任，保障醫院基本建設、大型設備購置等資金。22家醫院2014年財政補助收入總計2.6億元，比上年略有減少（-0.8億元）。有基建項目的醫院，都得到了財政全額投入。醫院建設得到了一定保障。2011年～2014年，22家醫院新增床位數分別為447張、684張、652張和10張。財政基本支出補助較為穩定，2014年，三明市22家醫院基本支出補助8496萬(wàn)元，比上年增加365萬(wàn)元。

　　（七）“年薪制”正向激勵機制形成，公益性與積極性得到較好平衡。

　　22家公立醫院職工年人均收入快速增加，從2011年的3.23萬(wàn)元增至2014年的7.72萬(wàn)元。年均增長(cháng)46.3%。與當年醫務(wù)性收入增長(cháng)同步。由于“績(jì)效工資總額封頂”，又以藥占比、衛生材料占比、檢查化驗占比等績(jì)效指標管控、引導醫院管理和服務(wù)行為，更好地體現公立醫院公益性屬性。同時(shí)，以醫院醫務(wù)性收入作為核發(fā)績(jì)效工資的基礎，鼓勵醫院積極提供醫療服務(wù)，在公益性和服務(wù)效率兩者之間找到了較好的平衡點(diǎn)。

　　基層綜合醫改新政策及其效應

　　2014年5月，三明市人民政府下發(fā)了《關(guān)于深化基層醫療衛生機構第二輪改革的通知》，在基層機構建設和運行的財政保障機制、人事管理制度、機構內部收入分配機制等方面出臺了一系列新政策，對保障基層機構建設發(fā)展、基本運行的財政補助政策，厘清了公共衛生服務(wù)經(jīng)費管理中“有錢(qián)不能花”或抵充經(jīng)常性收支差額補助等問(wèn)題。實(shí)行基層機構人員招聘“按需聘用”和院長(cháng)公開(kāi)招聘制，突破了多部門(mén)牽制的政策框框。基層醫務(wù)人員實(shí)行“目標年薪制”，與公立醫院改革政策實(shí)現了接軌。

　　由于政策實(shí)施時(shí)間還較短，目前還難以進(jìn)行總體量化指標分析。調研獲知，基層機構對新政策滿(mǎn)意度較高，普遍反映政策導向有利于留住人才、調動(dòng)服務(wù)積極性。

　　住院服務(wù)量變化在一定程度上也折射了新政策實(shí)施效果。可以看到，2個(gè)衛生院出院病人數比較平穩，1個(gè)大幅上升，1個(gè)明顯減少。應該說(shuō)，綜合考慮各種因素，住院病人數總體平穩，略有上升是比較正常的結果。波動(dòng)較大的2個(gè)衛生院主要是受醫保支付和管控要求的影響。

　　安砂衛生院前身是礦工醫院，之前服務(wù)規模少，骨干醫務(wù)人員流失較多，由于現行政策提高了人員收入待遇與醫務(wù)性收入的相關(guān)度，加上醫保規定的次均住院費用為800元，該院原次均住院費用水平低于800元，費用空間較大，激發(fā)了服務(wù)熱情，服務(wù)量大增。

　　而嵩口衛生院原來(lái)服務(wù)能力較強，次均住院費用超過(guò)800元，醫保管控導致的結果是，接受住院病人越多，醫院得不到醫保的足額支付，財務(wù)狀況反而會(huì )惡化。所以，該院停止了部分手術(shù)診療，減少病人收治，住院病人數大幅滑坡。

　　由此可見(jiàn)，在改革總體框架科學(xué)合理的情況下，醫保管理適應醫療服務(wù)差異，做到差別化、精細化管理至為重要。

　　三明醫改的啟示

　　（一）擠壓藥品流通領(lǐng)域“水分”十分關(guān)鍵。

　　三明醫改從擠壓藥品流通領(lǐng)域“水分”，觸及深層次問(wèn)題，是其最為值得稱(chēng)道之處。此舉不僅可以解決藥價(jià)“虛高”問(wèn)題，還原真實(shí)價(jià)格。同樣重要的作用在于切斷了醫藥代表與醫院管理者、醫生等人員之間的利益鏈條，掃除了既得利益驅動(dòng)所造成的改革障礙（如支付制度改革、醫院內部控制成本費用控制等環(huán)境下，不愿轉變服務(wù)行為），為規范醫生處方行為，防止價(jià)格和藥品的“雙重”疊加浪費，切實(shí)降低藥品費用，減少“藥害”，重構醫院補償機制創(chuàng )造條件。此外，也有利于重構醫務(wù)人員收入分配機制，落實(shí)院長(cháng)內部管理權。為公立醫院改革向縱深推進(jìn)奠定基礎。

　　（二）“三醫聯(lián)動(dòng)”、系統改革調結構是改革成功之必由之路。

　　第一，以改革藥品采供機制入手，實(shí)現藥品“量?jì)r(jià)齊下”。藥占比大幅下降，為提升醫療服務(wù)價(jià)格帶來(lái)了現實(shí)空間。同時(shí)，為防范其他醫療服務(wù)行為異化，實(shí)行嚴格的績(jì)效考評，采用量化指標，約束院長(cháng)管理和醫生服務(wù)行為。

　　如對檢查化驗收入，既將其納入醫務(wù)性收入，又在核定工資總額指標時(shí)予以剔除，再采用醫院收支結余納入財政統籌管理使用的辦法，引導醫院合理提供檢查化驗。可謂在調動(dòng)服務(wù)積極性和約束醫療服務(wù)行為兩者之間找到了平衡點(diǎn)，也在醫院預算管理制度和辦法上實(shí)現了突破。

　　第二，醫保改革先行，為市級統籌推進(jìn)奠定基礎。醫保支付是管控公立醫院的重要經(jīng)濟杠桿，適度提升醫保統籌層次，不僅能提高醫保基金自身抗風(fēng)險能力，也是在較大范圍內統籌推進(jìn)改革的基礎。

　　三明醫改中，醫保基金管理部門(mén)在發(fā)揮經(jīng)濟杠桿、解決各縣基金使用不平衡等方面發(fā)揮了積極作用。但是，目前醫保管理中存在的一些問(wèn)題提示我們，在“三醫聯(lián)動(dòng)”中，糾正醫保管理中的原有問(wèn)題，并適應與醫藥、醫療服務(wù)統籌管理的新要求，是一個(gè)亟待破解的命題。

　　完善醫保管理的建議如下：第一，醫保、醫政管理要各司其職，不能替代。第二，醫保管理要與醫療服務(wù)特殊性、復雜性相適應，在費用管控、支付標準確定時(shí)，必須考慮醫院間因醫療業(yè)務(wù)能力、發(fā)展階段等多因素導致的差異，而不能“一刀切”。

　　第三，醫保管理精細化絕不等于管控指標越多越好。在改革到一定階段，各項配套政策到位的情況下，醫保管理及管控指標的簡(jiǎn)化，反而管理效應更佳。此外，醫保補償方案制定對專(zhuān)業(yè)技術(shù)要求較高，既要有利于體現醫保政策目標，有利于引導病人合理就診，也不宜過(guò)于復雜。

　　就全國情況看，除了體制改革和經(jīng)辦整合問(wèn)題之外，醫保管理層面面臨的矛盾和問(wèn)題，十分突出。

　　第三，以院長(cháng)績(jì)效考核為抓手，確保醫療服務(wù)行為規范化。在管理思路上，把轉變院長(cháng)角色、提高院長(cháng)管理權威性結合起來(lái)。院長(cháng)績(jì)效考評成績(jì)，既與院長(cháng)年薪掛鉤，還與整個(gè)醫院的工資總額掛鉤，不僅調動(dòng)院長(cháng)管理的積極性，更給了院長(cháng)和醫院全體職工壓力，把改革意圖落實(shí)到服務(wù)行為中。

　　（三）提高醫務(wù)人員薪酬是公立醫院改革務(wù)必解決的難題。

　　三明市在普遍提升醫院各類(lèi)人員收入待遇的前提下，向臨床一線(xiàn)傾斜，實(shí)現了臨床醫生、技師、藥師三類(lèi)人員“績(jì)效年薪制”，并且以醫務(wù)性收入作為收入待遇的資金保障，體現了收入分配與貢獻掛鉤的分配原則，使醫務(wù)人員在改革中真正受鼓舞。這對建立一支高素質(zhì)而穩定的醫務(wù)隊伍也意義深遠，為強化醫療服務(wù)行為監管，創(chuàng )造了前提條件。對全國實(shí)施符合行業(yè)特征的薪酬制度探了可行之路徑。

　　（四）地市級統籌組織公立醫院改革有重要借鑒價(jià)值。

　　從中國地市級行政區劃范圍、特征等因素考量，以地市級為單位統籌推進(jìn)公立醫院改革，既有必要性，也有可行性。有利于改革較快推進(jìn)，并取得較好效果。

　　其一，以地市級為單位統籌推進(jìn)，規模適宜。全國現有316個(gè)地級市中，下轄區縣個(gè)數集中在4個(gè)～13個(gè)，其中1/3的地級市下轄6個(gè)～8個(gè)區縣。管轄區縣數量適中，有利于提高政府管理效率，合理調配社會(huì )公共資源。

　　同時(shí)，地市范圍內各區縣間經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展、醫療服務(wù)能力差異相對較小，相比于全省統籌推進(jìn)，更有利于政策的統一實(shí)施。其二，地市級政府和行政部門(mén)在政策突破方面具有優(yōu)勢。

　　一方面，從行政權限來(lái)說(shuō)，相比于縣級政府，地市級政府具有更大的政策實(shí)施權限。另一方面，從制定實(shí)施政策的能力而言，地市級也明顯占優(yōu)。其三，由于地市級區域范圍內更具有橫向可比性，地市級行政管理部門(mén)可以按照統一的考評辦法及指標，組織開(kāi)展各區縣公立醫院改革績(jì)效考評。其四，實(shí)現醫保地市級統籌比較切實(shí)可行。“三醫聯(lián)動(dòng)”的管理和操作特性而言，醫保統籌層次與公立醫院改革組織管理層次的統一性非常重要。

　　在全省范圍內全面推進(jìn)公立醫院改革的情況下，省級借助地市級組織實(shí)施，既可以減少由各縣分頭制定改革方案帶來(lái)的行政成本，還可以避免改革舉措及進(jìn)度差異，管理效率將更佳。

　　（五）自我糾偏機制有利于改革向縱深推進(jìn)。

　　三明市公立醫院改革至今，一直處在解決舊問(wèn)題、破解新問(wèn)題的循環(huán)前進(jìn)狀態(tài)中。分別體現在改進(jìn)藥品采供辦法、保證醫療服務(wù)能力提升、完善績(jì)效考評指標體系和績(jì)效年薪制度等方面。尤其是基層綜合醫改新政策的出臺和實(shí)施，具有標志性意義。

　　假如三明模式能推開(kāi)

　　如果三明模式能推開(kāi)，全國改革紅利有多少？

　　（一）總醫藥費用節約

　　按三明醫藥總費用增長(cháng)率，推算全國醫藥總費用情況（見(jiàn)表5）。以此節省的醫藥費用，僅就公立醫院范圍而言，可以提高醫保平均報銷(xiāo)水平約4個(gè)百分點(diǎn)～5個(gè)百分點(diǎn)。

　　（二）費用結構變化帶來(lái)醫務(wù)性收入增加。按三明藥品費占比、衛生材料費占比，推算全國費用結構變化帶來(lái)的醫務(wù)性收入增加情況（見(jiàn)表6）。

　　由此增加的醫務(wù)性收入，可以用來(lái)提高醫務(wù)人員薪酬待遇。按2013年水平推算，醫務(wù)人員薪酬可提高近1/3。

　　時(shí)值醫療機構醫務(wù)人員薪酬制度改革之際，面臨薪酬提高之資金來(lái)源困境。如果單純依靠財政補助，必將受到財力制約，也可能影響服務(wù)效率。如能借鑒三明模式，從藥品流通領(lǐng)域（可延伸至衛生耗材）擠壓水分，規范醫療服務(wù)行為，減少物耗，增加醫務(wù)性收入，可謂可持續之現實(shí)路徑（此論斷與服務(wù)量受限情況下，財政予以必要的補助不矛盾）。

　　綜上，三明公立醫院改革成效毋庸置疑，驗證了其改革目標方向、設計思路的正確性，手段措施的有效性。值得推廣借鑒，推廣借鑒的難度只是在于政府改革決心。

　　如果能以“三明模式”為藍本，并更好地實(shí)現醫保與醫療服務(wù)的統籌管理，公立醫院體制機制轉換有望在短時(shí)間取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，公益性實(shí)現、服務(wù)效率提升和群眾受益等醫改目標將可預期。