各位糖友朋友們，大家晚上好。我是董醫生，今天呢，主要跟糖友們分享的是餐后高血糖和血糖波動(dòng)性的危害啊。我們今天晚上的課程呢，還是前半個(gè)小時(shí)的時(shí)間用來(lái)講解一下相關(guān)的知識，后半個(gè)小時(shí)的時(shí)間用來(lái)進(jìn)行答疑。（答疑的請關(guān)注后期文章）

首先呢，我們先談一下什么是血糖波動(dòng)

血糖波動(dòng)是指血糖水平在其高峰和低谷之間變化的不穩定狀態(tài)，不僅包括短期的血糖波動(dòng)，即日間的血糖波動(dòng)和日內的血糖波動(dòng)，還包括長(cháng)期的血糖波動(dòng)，也就是我們的糖化血紅蛋白的變異形。

那么應該如何計算血糖波動(dòng)的指標呢？這里頭包括三方面。

首先呢，我們應該監測日內七點(diǎn)的血糖值，包括早餐前、早餐后、午餐前、午餐后、晚餐前、晚餐后以及睡前。

第一個(gè)血糖波動(dòng)的指標，指的是血糖水平的標準差。

這個(gè)值要每天小于2mmol/L。

日間血糖平均值，我們將它設定為x，x等于每天七個(gè)點(diǎn)的血糖值的總和，再除以七。

那么血糖水平的標準差應該怎么計算呢？用早餐前的血糖減去我們所得的x的值，他的平方，再加上早餐后的血糖減去x的值，也是平方。相同的，將這七個(gè)點(diǎn)的血糖值都減去血糖的平均值x，然后平方。最后將所得的數值除以7減1，再將這個(gè)數值進(jìn)行開(kāi)方，我們所得的就是血糖水平的標準差。

稍后呢，我會(huì )將公式以文字的形式，發(fā)給我們的（糖友），發(fā)到我們的網(wǎng)站上，供大家進(jìn)行參考和計算。（圖乃圈圈手寫(xiě)，字丑請見(jiàn)諒）

第二個(gè)評價(jià)血糖波動(dòng)的指標呢，叫餐后血糖波動(dòng)的幅度。

這個(gè)值也要小于2.2mmol/L。

這個(gè)值如何計算呢？是用早餐后的血糖減去早餐前的血糖，加上午餐后的血糖，減去午餐前的血糖，再加上晚餐后的血糖，減去晚餐前的血糖，這三個(gè)值的和除以三就是我們的餐后血糖波動(dòng)的幅度。

第三個(gè)血糖波動(dòng)的指標，那叫最大血糖波動(dòng)幅度。

這個(gè)值要小于4.4mmol/L，那么最大血糖波動(dòng)幅度應該如何計算呢？就是日內最大的血糖值減去日內最小的血糖值。

所以綜上所述，那么影響我們血糖波動(dòng)的最重要的兩個(gè)因素是什么呢？

一個(gè)是餐后的高血糖，還有一個(gè)就是低血糖。

影響血糖波動(dòng)的因素究竟有哪些呢？

包括β細胞的功能狀態(tài)、飲食、運動(dòng)和藥物等等。

β細胞的功能越差，血糖的波動(dòng)幅度呢，就會(huì )越大。攝入高升糖指數的食物呢，可以引起餐后血糖的迅速升高，導致血糖波動(dòng)幅度增大。

降糖藥物所致的低血糖呢，是血糖波動(dòng)的誘因之一。

飲食運動(dòng)的不規律、治療依從性的差，情緒應激，睡眠障礙，酗酒，感染，胰島素的不規范注射也可以導致血糖的波動(dòng)。

同時(shí)呢，應對餐后血糖的藥物作用不足，也是導致血糖波動(dòng)的原因。

說(shuō)了這么多血糖波動(dòng)，我們?yōu)槭裁匆绱说脑谝庋遣▌?dòng)？血糖波動(dòng)又會(huì )帶來(lái)怎樣的危害呢？

血糖波動(dòng)呢，可以激活氧化應激，導致糖基化終末產(chǎn)物的增多，并通過(guò)過(guò)氧化物引起直接的毒性作用，損傷內皮細胞，進(jìn)而促進(jìn)心血管和腎臟病變的發(fā)生發(fā)展，最終呢，導致心腦血管疾病和終末期腎病的相關(guān)死亡。

血糖波動(dòng)對于糖尿病的慢性并發(fā)癥的危害呢，要比持續的高血糖更為嚴重。在大血管并發(fā)癥方面，血糖的波動(dòng)與糖尿病冠心病嚴重程度呢成正相關(guān)，平均血糖波動(dòng)幅度與患者的急性心肌梗死后的事件再發(fā)生也是呈顯著(zhù)相關(guān)的。

平均血糖波動(dòng)幅度大于3.4mmol/L，是冠心病的獨立危險因素。在微血管并發(fā)癥方面呢，血糖的波動(dòng)呢，與尿微量白蛋白排泄有相關(guān)性，同時(shí)也是糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)危險因素。

那么我們正常人一天的血糖是怎樣波動(dòng)呢？

正常人一天的血糖不是一成不變的。

有專(zhuān)家建議將一天分類(lèi)五個(gè)時(shí)段，即上午，下午，晚上，后半夜以及黎明。后半夜指的是每日的零點(diǎn)到四點(diǎn)；黎明指的是四點(diǎn)至早餐前。

上午下午和晚上因為進(jìn)餐呢，所以血糖會(huì )較高，而后半夜因為不進(jìn)食，升糖激素分泌的少，肝糖原分解少，所以血糖呢會(huì )低，而且最容易出現低血糖的反應，一般在凌晨三點(diǎn)到四點(diǎn)左右，血糖是處于最低點(diǎn)，但是大多不會(huì )低于3.3mmol/L。

黎明時(shí)段，由于生糖激素包括生長(cháng)激素，腎上腺激素分泌增多，血糖開(kāi)始逐漸的升高。

那么影響血糖波動(dòng)的到底是空腹血糖還是餐后血糖呢？

主要原因在于餐后的高血糖。餐后血糖的升高與糖尿病的慢性并發(fā)癥息息相關(guān)，同時(shí)呢，也是糖化血紅蛋白不達標的重要原因。

因此，控制餐后血糖是防治糖尿病慢性并發(fā)癥以及促使糖化血紅蛋白控制達標的重要策略。

大部分的中國2型糖尿病患者伴有餐后的高血糖，中國的二型糖尿病患者表現為早識相的胰島素分泌障礙。

而且再加上中國人的飲食結構的特點(diǎn)，主食大多數是以碳水化合物為主，單純的餐后高血糖，在糖尿病患者中所達到的比例能夠達到50%，在糖尿病前期的患者中可以達到70%。

那么餐后高血糖的原因以及處理方法，接下來(lái)，我將做一些簡(jiǎn)單的介紹。

飲食方面

很多糖友們容易把飲食的控制理解成為饑餓療法，或者是嚴重的偏食，回顧一下自己的飲食情況，我們應該做到的是，搭配合理的同時(shí)，注意一下是否有進(jìn)食量過(guò)多，或者是餐后食用零食的情況。

處理方法：應該是控制好主食量，增加蔬菜的比例，減少高脂高糖的食物，定時(shí)定量的進(jìn)餐，進(jìn)餐的量，不可忽多忽少。血糖波動(dòng)大的情況，要做到少食多餐，適當的減少正餐的飲食量，在兩到三個(gè)小時(shí)后再次進(jìn)食幫助穩定血糖。部分病人，在餐后兩小時(shí)的血糖偏高，但是呢，在下一餐前的血糖偏低，這種情況更加適合分餐。

運動(dòng)方面

運動(dòng)本身呢就是一個(gè)消耗能量的過(guò)程，規律性的有氧運動(dòng)，比如，慢跑，快步走，游泳等等，可以促進(jìn)肌糖原的分解以及外周組織對葡萄糖的利用，運動(dòng)還有利于降低體重，改善胰島素抵抗，增強降糖藥物的療效；同時(shí)運動(dòng)還有助于緩解情緒的緊張，保持心理的平衡，減少血糖的波動(dòng)。

如果糖友們平時(shí)的運動(dòng)很規律，突然改變運動(dòng)習慣的話(huà)，或者是餐后活動(dòng)減少了，就會(huì )造成餐后血糖升高，導致血糖的波動(dòng)幅度較大。那么應該怎么辦呢？就是應該堅持規律的運動(dòng)。

感染，外傷，手術(shù)，急性的心腦卒中，妊娠等應激因素，均可以使糖皮質(zhì)激素、雌激素等升糖激素分泌增加，這樣呢就削弱了胰島素的降糖作用，從而使血糖居高不下。一旦我們有這些情況的話(huà)，就應該及時(shí)就醫進(jìn)行治療。

藥物方面

如果藥物選擇不當藥劑量不足呢，會(huì )導致血糖控制不佳。同時(shí)呢，藥物劑量過(guò)大也會(huì )使血糖居高不下，這是因為藥量過(guò)大的話(huà)，可以導致低血糖后的反跳性的高血糖。此時(shí)如果繼續增加藥量呢，血糖反而更高。正所謂矯枉過(guò)正，物極必反。

對于空腹血糖升高的糖友們，一定要弄清楚到底是降糖藥的作用量不足，還是低血糖后的反應性的高血糖，如果屬于后一種情況呢，就應該將晚上的夜間降糖藥物適當的減量，而不是增量，漏服或者是少服降糖藥，胰島素注射劑量的不足，甚至忘記注射胰島素都會(huì )導致血糖的波動(dòng)，沒(méi)有選擇針對降餐后高血糖的藥物呢，也會(huì )對血糖造成很大的影響。

下面呢，簡(jiǎn)單的介紹一下漏服了藥物，或者是忘記了注射胰島素的一些簡(jiǎn)單的處理方法。

對于噻唑烷二酮類(lèi)藥物以及DPP-4抑制劑類(lèi)的藥物，如果忘記或者是漏服的話(huà)，按照原來(lái)的劑量隨時(shí)補服即可。

對于格列奈類(lèi)的藥物呢，如果忘記了漏服，可以在餐中或者是餐后即刻補服原劑量就可；如果是在晚餐后漏服呢，為了防止夜間的低血糖發(fā)生，所以不要補服，適當的增加運動(dòng)即可。

對于α-糖苷酶抑制，一旦漏服呢，餐中漏服那就餐后補服。餐后漏服呢，就不要補用了，加強運動(dòng)即可。

對于磺脲類(lèi)的藥物，一旦在進(jìn)餐的時(shí)候發(fā)現漏服呢，服藥后就要推遲三十分鐘再吃飯。

如果在兩餐之間發(fā)現了漏服如果血糖小于13.9mmol/L的話(huà)，增加運動(dòng)量就不必再補服了。

如果血糖在十三點(diǎn)九以上，需要補服原來(lái)劑量的一半，但是一旦在晚餐后發(fā)現漏服呢，就不要再補用了。

對于二甲雙胍來(lái)說(shuō)，餐中或者是餐后發(fā)現漏服了，即刻補服原劑量即可。

餐后如果很久才發(fā)現的話(huà)，如果只是單純的服用二甲雙胍，是可以隨時(shí)補用的。

如果聯(lián)合了其他的降糖藥，為了避免低血糖的發(fā)生，還是不建議補服的。

對于注射胰島素的患者呢，如果忘記了打速效或者是速效預混類(lèi)的胰島素，是在餐中或者是餐后的半個(gè)小時(shí)之內發(fā)現的，即刻補打原劑量就可；

如果是在半個(gè)小時(shí)之后發(fā)現的，就要維持原有的運動(dòng)量，藥物減半注射；如果是在接近下一餐前才發(fā)現呢，那么就不要再繼續注射了。

這里我們說(shuō)到速效和速效的預混胰島素，指的就是第三代的胰島素。常見(jiàn)的是，以樂(lè )或者是瑞結尾的，比如優(yōu)泌樂(lè )、優(yōu)泌樂(lè )25/諾和銳/諾和銳30等。

如果忘記打的是短效和短效預混的胰島素，是在餐中或者是餐后十五分鐘發(fā)現的，即刻補打原劑量即可。如果十五分鐘后發(fā)現的呢，就要維持原有的劑量，藥物進(jìn)行減半的注射；在接近下一餐前才發(fā)現的話(huà)呢，就不要再繼續注射了。

接下來(lái)呢？簡(jiǎn)單的介紹一下常見(jiàn)的降低餐后血糖的口服藥以及它的作用特點(diǎn)。

α-糖苷酶抑制劑

這種藥呢，對于降低糖化血紅蛋白來(lái)說(shuō)呢，能夠起到零點(diǎn)五左右的下降程度。對于餐后血糖的貢獻呢，能夠達到1.4-6.1mmol/L,單藥使用時(shí)一般不會(huì )引起低血糖反應。而對于體重方面的影響呢，它是降低或者是中性的。它的不良反應呢？常見(jiàn)的就是胃腸道的反應，包括腹脹，排氣增多等等。所以對于有腸梗阻或者是消化功能異常的患者呢，盡量不要選擇此類(lèi)的藥物。

短效的磺脲類(lèi)的降糖藥物

對于餐后血糖的貢獻可以達到2.1-7.8mmol/L，對于糖化血紅蛋白的下降呢，可以達到百分之一左右。它呢，有嚴重的低血糖反應。同時(shí)呢，對體重是起到增加的。所以呢，服用此類(lèi)藥物的患者一定要時(shí)常在兜里或者是隨手邊備糖塊，或者是適當補充能量的食物，以防低血糖的發(fā)生。

格列奈類(lèi)藥物

跟短效的磺脲類(lèi)藥物，他們兩個(gè)的不良反應以及對于體重的影響都是相同的。那么對于降低餐后血糖的影響呢，格列奈類(lèi)的藥物呢，對餐后血糖的下降可以達到2.6-6.4mmol/L。對于糖化血紅蛋白的下降可以達到零點(diǎn)五到一百分點(diǎn)。

DPP-4抑制劑

他對糖化血紅蛋白的貢獻呢，能達到零點(diǎn)四到零點(diǎn)九個(gè)百分點(diǎn)，對于餐后血糖的下降，他是可以達到1.32-4.5mmol/L。單藥服用呢，是不會(huì )造成低血糖反應的。而對于體重的影響呢？他是中性的，他的常見(jiàn)不良反應是容易造成感染。

二甲雙胍

此類(lèi)藥物呢，對餐后血糖的下降幅度，可以達到3-4mmol/L。而對于糖化血紅蛋白的貢獻呢，可以達到一到兩個(gè)百分點(diǎn)

這類(lèi)藥物單藥服用一般不會(huì )引起低血糖反應，同時(shí)有減輕體重，增加胰島素敏感性這樣的一個(gè)優(yōu)點(diǎn)。

而它的不良反應呢，也是胃腸道的反應，常見(jiàn)的是惡心反酸以及腹瀉。但是此類(lèi)藥物的不良反應大體都會(huì )隨著(zhù)你服藥時(shí)間的逐漸延長(cháng)，機體產(chǎn)生耐受之后逐漸得到緩解。

不過(guò)，雙胍類(lèi)的降糖藥一定要注意!

在老年患者當中，八十歲以上的患者是不建議服用的，而且需要計算腎功能以及肝功能的情況。

藥物本身對肝腎功能基本不會(huì )造成影響，但是一旦隨著(zhù)病程的延長(cháng)，逐漸出現了肝功能異常，腎功能損害，肌酐清除率要是小于六十的話(huà)，就不建議服用雙胍類(lèi)的降糖藥。同時(shí)在感染期以及手術(shù)應激之前，都不推薦服用二甲雙胍，同時(shí)二甲雙胍，還要注意嚴重的不良反應，那就是乳酸酸中毒。

這里呢，要著(zhù)重的介紹一下α-糖苷酶抑制劑。

α-糖苷酶抑制劑是通過(guò)抑制α-糖苷酶，使攝入的碳水化合物無(wú)法分解為葡萄糖而被吸收，這也就是延緩了碳水化合物在腸道的吸收，從而可以有效的降低餐后的血糖，同時(shí)不增加低血糖的風(fēng)險。由此呢，改善血糖的波動(dòng)。

這里就不得不提一下我們的攔糖虎，因為它的主要成分呢，就是從植物中提取的天然的α-糖苷酶抑制劑（此處應是淀粉酶抑制劑），對于餐后血糖呢，能夠起到很好的控制作用。