在傳統的2型糖尿病（T2DM）治療觀(guān)念里，胰島素是其它降糖藥物不能控制血糖時(shí)的最終武器。就我國目前的臨床胰島素使用現狀來(lái)看，胰島素啟用普遍較晚。起始劑量偏低且在起始治療后劑量調整不足，這也是導致患者血糖控制不佳的重要原因[1]。
中華醫學(xué)會(huì )糖尿病學(xué)分會(huì )發(fā)布的《中國2型糖尿病防治指南（2017版）》曾明確建議，口服降糖藥物療效不佳后，即可起始胰島素治療[2]，強調了胰島素的盡早使用。
預混胰島素（門(mén)冬胰島素30）由30%可溶性門(mén)冬胰島素+70%精蛋白門(mén)冬胰島素構成，臨近餐前注射可以快速控制餐后血糖，同時(shí)也能夠平穩控制基礎血糖[3]（圖1）。
但眾所周知，糖尿病治療強調個(gè)體化，更換預混胰島素自然也要分情況討論，接下來(lái)我們就基于多項隨機對照研究（RCTs）對不同情況下?lián)Q用預混胰島素的方案進(jìn)行分析。
當機立斷，“預混”就該這樣換！
預混胰島素的使用劑量和調整應根據患者的空腹血糖（FPG）和餐后血糖（PPG）來(lái)確定[4]，可以先調定晚餐前劑量，逐步使空腹血糖達標。在臨床上，需要換用預混胰島素的人群主要是以下3類(lèi)：
門(mén)診或入院時(shí)已接受兩種口服及以上降糖藥聯(lián)合治療，但效果欠佳（HbA1c＞8.5%或餐后血糖增幅＞3mmol/L）；
使用基礎胰島素治療6個(gè)月，血糖控制仍不理想（HbA1c＞7%或基礎胰島素日劑量超過(guò)0.4~0.6U/kg/d或餐后血糖增幅≥3mmol/L）；
出院使用基礎-餐時(shí)或胰島素泵強化方案，胰島素日總劑量≤1.0U/kg/d。
參考2018年發(fā)表的《2型糖尿病起始胰島素后方案轉換的臨床指導建議》[4]并結合多項RCT研究結果，針對不同的使用患者人群，常用的預混胰島素方案有每日一次（QD），每日2次（BID），每日3次（TID）等，以下是針對這幾種方案的轉換和劑量做出的推薦：
預混胰島素BID方案的使用人群較廣（表1）：
對于使用兩種及以上口服降糖藥，HbA1c仍＞8.5%的患者，換用預混胰島素起始劑量一般為0.2～0.4U/(kg·d)或10～12U/d，按1:1分配到早餐前和晚餐前；
對于基礎胰島素治療后血糖控制不佳患者，在將基礎胰島素轉化為預混時(shí)，一般以基礎胰島素：預混胰島素=1:1的比例進(jìn)行轉換；
對于已經(jīng)使用基礎+餐時(shí)強化胰島素方案的患者，在轉換為預混胰島素BID方案時(shí)，要減掉原劑量的20%-30%，再按照1：1比例分配至早、晚餐前；
對于原本使用人胰島素進(jìn)行治療但效果不佳者，升級為預混胰島素方案時(shí)，可直接與原方案中的人胰島素進(jìn)行1：1替換；
預混胰島素QD方案：起始劑量為一般為0.1-0.2U/kg/d[8-10]，于晚餐前注射（12U），并根據早餐前血糖調節晚餐前注射劑量；
預混胰島素TID方案主要用于BID方案的升級治療。可以將原BID方案的早餐前劑量平均分配到TID方案的早餐前和午餐前，或者維持原來(lái)的BID方案在午餐前增加2-4IU或每日胰島素注射總量的10%；基礎-餐時(shí)胰島素方案轉化為預混胰島素TID方案時(shí)，預混胰島素增加劑量一般不超過(guò)原劑量的10%[5]（表2）。
個(gè)體化治療，“預混”用量如何調節？
糖尿病治療是一場(chǎng)長(cháng)期抗戰，即便使用了預混胰島素這樣的強力武器，依然需要根據每日血糖進(jìn)行注射劑量調整（表3），具體調整原則如下[6-10]：
對于QD方案，一般根據早餐前FPG調整晚餐前注射量；
對于BID方案，一般根據早餐前FBG調整晚餐前注射量，再根據晚餐前FPG調節次日早餐前注射量；
對于TID方案，一般以早餐前FPG調整晚餐前注射量，根據午餐前FPG調整次日早餐前注射量，根據晚餐前FPG調整次日午餐前注射量。
參考多項RCT研究[6,12-14]，門(mén)冬胰島素30的具體劑量調整與血糖的關(guān)系如下：
對于BID、TID方案，依據FPG進(jìn)行的對應時(shí)間的注射量調整。若FPG＜4.4mmol/L，對應注射劑量應減少2U；若FPG在4.4-6.1mmol/L范圍內，可不調整劑量；若FPG在6.2-7.8mmol/L，對應注射劑量應增加2U，以此類(lèi)推。
對于QD方案，則根據早餐前FPG進(jìn)行調整。
雙相賦能、三重獲益，血糖穩了！
門(mén)冬胰島素30是非常具有代表性的預混胰島素，30%可溶性門(mén)冬胰島素快速降低餐后血糖，70%精蛋白門(mén)冬胰島素平穩控制基礎血糖。相比于基礎胰島素，能夠更好地模擬生理胰島素分泌，有助于持久降糖[15-17]（圖3）。
實(shí)現空腹、餐后、糖化、三重達標。有它助力，無(wú)論是口服藥療效不佳，還是原胰島素方案控制不佳，無(wú)論是住院患者，還是門(mén)診患者，都能找到適合自己的方案進(jìn)行相應個(gè)體化治療，這波血糖“穩了”！
1.本品首選用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2 型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2.對于1型A2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生。 3.本品也可與磺酰脲類(lèi)口服降血糖藥合用，具協(xié)同作用。
健客價(jià)： ￥23適用于單用飲食和運動(dòng)治療不能獲良好控制的2型糖尿病患者。本品可單獨用藥，也可與磺脲類(lèi)或胰島素合用。
健客價(jià)： ￥6本品適用于治療2型糖尿病。 當飲食和運動(dòng)不能有效控制血糖時(shí)， -本品可作為單藥治療 -當二甲雙胍作為單藥治療用至最大耐受劑量仍不能有效控制血糖時(shí)，本品可與二甲雙胍聯(lián)合使用； -當穩定劑量的胰島素不能有效控制血糖時(shí)，本品可與胰島素（合用或不合用二甲雙胍）聯(lián)合使用； -當穩定劑量的磺脲類(lèi)藥物仍不能有效控制血糖，本品可與磺脲類(lèi)藥物聯(lián)合使用。
健客價(jià)： ￥57.51.本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2.對于1型或2型糖尿病,本品與胰島素合用,可增加胰島素的降血糖作用,減少胰島素用量,防止低血糖發(fā)生。 3.本品也可與磺酰脲類(lèi)口服降血糖藥合用，具協(xié)同作用。
健客價(jià)： ￥35用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的II型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降 血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類(lèi)、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素用量。
健客價(jià)： ￥2.8當單用飲食療法、運動(dòng)治療和減輕體重不足以控制血糖水平的成人非胰島素依賴(lài)型糖尿病（2型）。
健客價(jià)： ￥9.5用于治療2型糖尿病（非胰島素依賴(lài)性糖尿病，NIDDM）。鹽酸吡格列酮可單獨使用，當飲食控制、體育鍛煉和單藥治療不能滿(mǎn)意控制血糖時(shí)，它也可與磺脲、二甲雙胍類(lèi)或胰島素合用。
健客價(jià)： ￥12抗糖尿病藥物,屬胰島素增敏劑,可降低II型糖尿病胰島素抗性,通過(guò)增加胰島素受體的敏感性而降低血糖。
健客價(jià)： ￥10用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的Ⅱ型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類(lèi)、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素用量。
健客價(jià)： ￥6.8用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的II型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降 血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類(lèi)、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治 療的患者，以減少胰島素用量。
健客價(jià)： ￥5用于飲食控制、減輕體重及運動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴(lài)型)患者。瑞格列奈片可與二甲雙胍并用。二者并用時(shí)對控制血糖比各自單獨使用時(shí)更能達到協(xié)同功效。
健客價(jià)： ￥121.用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的2型糖尿病患者，尤其是肥胖者，還可能有減輕體重的作用。 2.對某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效。 3.可與磺酰脲類(lèi)或胰島素合用以改善血糖控制。
健客價(jià)： ￥10.8用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的非胰島素依賴(lài)型糖尿病人，尤其是肥胖者。不但有降血糖作用，過(guò)可能有減輕體重的作用。對某些磺酰脲類(lèi)無(wú)效的病例有效。如與磺酰脲類(lèi)降血糖藥合用有協(xié)同作用，較各自的效果更好。
健客價(jià)： ￥271.高血壓 用于成年人原發(fā)性高血壓的治療。 2.降低心血管風(fēng)臉 本品適用于年齡55歲及以上.存在發(fā)生嚴重心血管事件高風(fēng)險且不能接受血管緊張素轉換酶（ACE） 抑制劑治療的患者，以降低其發(fā)生心肌梗死.卒中或心血管疾病導致死亡的風(fēng)險。 心血管事件的高風(fēng)險包括冠狀動(dòng)脈疾病.外周動(dòng)脈疾病、卒中、一過(guò)性腦缺血發(fā)作或伴有終末器官損 害證據的高危2型糖尿病（胰島素依賴(lài)或非胰島素依賴(lài)）病史。替米沙坦還
健客價(jià)： ￥14用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的II型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降 血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類(lèi)、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治 療的患者，以減少胰島素用量。
健客價(jià)： ￥3單獨使用本品，建議聯(lián)合飲食及運動(dòng)療法，達到控制非胰島素依賴(lài)型（2型）糖尿病血糖的作用。本品還可和磺脲類(lèi)降糖藥或胰島素合并用以控制2型糖尿病人血糖。
健客價(jià)： ￥37.5用于飲食控制、減輕體重及運動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴(lài)型)患者。 當單獨使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時(shí)，瑞格列奈可與二甲雙胍合用。治療應從飲食控制和運動(dòng)鍛煉降低餐時(shí)血糖的輔助治療開(kāi)始。
健客價(jià)： ￥631．本品首選用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2．對于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生； 3．本品也可與磺脲類(lèi)口服降糖藥合用，具協(xié)同作用。
健客價(jià)： ￥3.5改善糖尿病餐后高血糖。(本品適用于患者接受飲食療法·運動(dòng)療法沒(méi)有得到明顯效果時(shí)，或者患者除飲食療法·運動(dòng)療法外還用口服降血糖藥物或胰島素制劑而沒(méi)有得到明顯效果時(shí)。
健客價(jià)： ￥35改善糖尿病餐后高血糖。(本品適用于患者接受飲食療法、運動(dòng)療法沒(méi)有得到明顯效果時(shí)，或者患者除飲食療法、運動(dòng)療法外還用口服降血糖藥物或胰島素制劑而沒(méi)有得到明顯效果時(shí)。)
健客價(jià)： ￥181.用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的2型（非胰島素依賴(lài)型）糖尿病病人，尤其是肥胖者，可能有減輕體重的作用。 2.對某些磺酰脲類(lèi)療效差的的2型糖尿病人有效。
健客價(jià)： ￥15.71.本品首選用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2.對于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素的用量，防止低血糖發(fā)生。 3.本品也可與磺酰脲類(lèi)口服降血糖藥合用，具協(xié)同作用。
健客價(jià)： ￥8.8當單用飲食療法不足以控制血糖的非胰島素依賴(lài)型糖尿病（2型）患者，同時(shí)應飲食控制。
健客價(jià)： ￥66米格列醇單獨使用可以作為配合飲食控制的輔助手段，以改善單純飲食控制不佳的非胰島素依賴(lài)型糖尿病患者（NIDDM）的血糖控制。
健客價(jià)： ￥51.8
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