中醫將“重癥肺炎”分為兩大證型。一是痰熱閉肺。此時(shí)機體處于正邪兩爭之際，治療上應遵“必伏其所主，而先其所因”之旨，治以清熱化痰、開(kāi)宣肺氣。二是痰熱蘊毒，陰陽(yáng)耗竭。多屬熱病后期危重之侯，由于感染消耗或久治不愈；或高齡患者；或長(cháng)期慢性消耗性疾病如腫瘤等，而致正氣虧耗，邪毒未盡，以致陰陽(yáng)耗竭、虛實(shí)互見(jiàn)、寒熱錯雜。治宜清熱化痰解毒，調補陰陽(yáng)。

　　重癥肺炎是指具有嚴重中毒癥狀或并發(fā)癥的肺炎，易發(fā)生感染中毒性休克、低氧血癥、呼吸衰竭、上消化道出血，甚者發(fā)生ARDS、DIC或以肺部損害為主的多器官功能障礙（MODS）與免疫損害，屬呼吸系統疾病中的危急重癥。

　　重癥肺炎中醫辨治

　　在中醫病名中，“重癥肺炎”未見(jiàn)記載，然根據其發(fā)病特點(diǎn)、臨床表現、病理轉歸等，可將其歸結為“熱病”范疇，并可按照中醫熱病來(lái)辨證治療。根據現有重癥肺炎的臨床資料，大抵可將其分為下列兩大證型。

　　一是痰熱閉肺。

　　癥候：發(fā)熱、無(wú)汗或汗出不多、咳吐黃白黏痰、胸悶氣急、甚者呼吸急促、吃力，舌紅或紫紅，苔黃白厚膩，脈浮滑數。

　　證治：此時(shí)機體處于正邪兩爭之際，治療上應遵“必伏其所主，而先其所因”之旨，治以清熱化痰、開(kāi)宣肺氣。

　　方藥：清化方（麻杏石甘湯合小陷胸湯加味）

　　方解：二方均出于《傷寒論》，“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，身無(wú)大熱者，可與麻杏甘石湯。”“小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。”外邪侵襲肌表，閉塞皮毛玄府，“肺之合，皮也”，肺氣因之開(kāi)闔不利，宣發(fā)肅降之職不行，津聚為痰，氣閉化熱，痰熱內壅，燔灼嬌臟，而見(jiàn)諸癥。麻黃開(kāi)達肺氣，杏仁肅降下氣，二藥一宣一降，正合肺之生理特點(diǎn)，石膏、黃連清解肺熱；半夏滌痰散結，瓜蔞清熱化痰。麻杏石甘湯以開(kāi)解肺郁，小陷胸湯清熱化痰散結，共奏宣發(fā)肺氣、清化痰熱之功。

　　二是痰熱蘊毒，陰陽(yáng)耗竭。

　　癥候：神疲、嗜睡、低熱或高熱、顏面虛浮、皮下水腫、白黏痰量不多、手足逆冷，小便黃少、大便稀褐，脈沉細，舌胖、淡暗或暗紅，苔少而干。

　　證治：此證多屬熱病后期危重之侯，由于感染消耗或久治不愈；或高齡患者；或長(cháng)期慢性消耗性疾病如腫瘤等，而致正氣虧耗，邪毒未盡，以致陰陽(yáng)耗竭、虛實(shí)互見(jiàn)、寒熱錯雜。治宜清熱化痰解毒，調補陰陽(yáng)并用。

　　方藥：麻黃升麻湯

　　方解：麻黃升麻湯出自《傷寒論》，張仲景用其治療傷寒大下之后手足厥逆，為傷寒后期重癥驗方。方中麻黃以疏暢肺氣膹郁；升麻以清解內陷之熱毒；黃芩以清肺熱，此三藥是為此方之眼目，清里透外，清而不閉，透而不脫，清肺宣肺，從而使肺臟宣發(fā)肅降功能得行，則一身氣機升降出入無(wú)礙。再者陰陽(yáng)俱虛，以桂枝、茯苓、白術(shù)養陽(yáng)，以天冬、玉竹、當歸、芍藥養陰。寒熱錯雜，以干姜溫陽(yáng)散寒，以生石膏、知母清熱。合方用之頗合此類(lèi)病癥病機特點(diǎn)。此方匯合補瀉寒熱而成，使相助而不相悖，雖用藥較多，而條理清晰。臨床諸如COPD、老年肺炎等肺病遷延日久者及困難脫機者，均可酌情應用。下面共享典型病案兩例。

　　病案舉例

　　病例一

　　李某，男性，62歲，主因“咳喘10余年加重伴意識障礙1天”于2011年8月3日以“重癥肺炎”收入院。

　　現病史：患者10余年前出現咳喘，憋氣，多次就診于當地醫院，診為“慢性支氣管炎”，平素服解痙平喘化痰藥維持，病情進(jìn)行性加重。1天前患者來(lái)京旅游，受涼后出現嗜睡，喘咳，憋氣，汗出，遂來(lái)急診。

　　查雙肺呼吸音低，未聞及干濕性羅音，T37.2℃，HR112次/分，律齊。血常規：WBC20.2×109/L，N78.3%。血氣分析：PH7.246，PCO283.6mmHg，PO234.6mmHg。急診診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作，II型呼吸衰竭，治療予常規西醫消炎止咳化痰解痙平喘治療，無(wú)創(chuàng )呼吸機輔助通氣，無(wú)創(chuàng )呼吸機通氣。

　　8月4日:患者意識欠清，呼之不應，黃痰，質(zhì)黏量多，無(wú)汗，發(fā)熱，Tmax39℃，自主呼吸存在，氣管插管接呼吸機輔助通氣（呼吸機參數：FiO245%，PS16cmH2O，PEEP8cmH2O），大便未行，小便量少，色黃質(zhì)清。查體：形體肥胖，口唇紫紺，面色紫紅，雙眼充血，球結膜中度水腫，胸廓桶狀，雙肺呼吸弱，散在濕羅音。舌紫紅，苔薄黃，脈弦滑。輔助檢查：血常規：WBC18.0×109/L，N91%；PO261.2mmHg，PCO288.1mmHg，BE5.8mmol/L。胸片：右下肺炎。

　　中醫辨證：痰熱閉肺。

　　治則治法：清熱化痰開(kāi)肺。以清化方加味。

　　組方：生石膏30克，生麻黃10克，杏仁15克，生甘草15克，黃連15克，清半夏30克，全瓜蔞30克，酒大黃6克，連翹30克，蘆根30克，黛蛤散30克，膽南星30克。5劑，水煎服，濃煎100毫升，日一劑。

　　8月6日：患者服藥二劑后，熱退，痰量明顯減少，意識漸恢復，呼之可應，無(wú)發(fā)熱，痰少，色白質(zhì)黏，大便一次，色黃量可，小便可。查體：血壓、心率平穩，自主呼吸尚可，雙肺呼吸音粗，濕羅音減少。輔助檢查：血氣分析示：PH7.323，PCO272.8mmHg，PO2100.1mmHg。血常規：WBC15.40×109/L，N87.7%。予自主呼吸試驗后生命體征平穩，予氣管插管拔除。

　　8月8日：患者神清，精神可，面色紫滯，稍感憋氣，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽，白黏痰量不多，無(wú)腹脹，大便未行，小便色黃，量不多，無(wú)腹脹。查體：雙眼充血，球結膜無(wú)水腫。口唇紫紺，胸廓桶狀，雙肺呼吸粗，未聞及明顯濕羅音。心率90次/分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區未聞及病理性雜音。舌胖，色暗紅，苔白膩。脈沉細滑。輔助檢查：血常規：WBC11.20×109/L，N75.1%，CRP75mg/L；血氣：PH7.294，PO266.8mmHg，PCO263.2mmHg。

　　患者感染控制尚可，繼予西藥抗感染治療、無(wú)創(chuàng )呼吸機輔助呼吸。

　　中醫辨證：痰熱閉肺。

　　治則治法：清熱化痰開(kāi)肺，以清化方加味。

　　組方：生石膏30克，生麻黃10克，杏仁15克，生甘草15克，黃連15克，清半夏30克，全瓜蔞30克，酒大黃6克，蟬蛻30克。繼服3劑后，患者病情穩定，好轉出院。

　　按：此例病人形體肥胖，嗜食肥甘厚味，屬于痰熱體質(zhì)，且素有肺疾，此次發(fā)病屬于《傷寒論》太陽(yáng)病，發(fā)汗而未愈，感受風(fēng)寒入里化熱，故癥見(jiàn)身熱喘咳，咳痰黃稠,口渴脈數，無(wú)汗，舌紫紅，苔薄黃，脈弦滑。四診合參，患者證屬重癥肺炎的早期——痰熱閉肺，肺氣失宣。故早期治療當以祛邪為主，清熱化痰，宣肺平喘，控制病情截斷在氣分，防止其入營(yíng)血。

　　病例二

　　伊某，男性，85歲，主因“咳喘20余年，加重伴發(fā)熱2周”于2011年8月12日以“慢支合并感染，II型呼衰”收入院。

　　現病史：患者慢性支氣管炎病史20余年，平素口服化痰、解痙平喘藥物治療；2周前患者由于外感風(fēng)寒而喘咳加重，伴有發(fā)熱，T39.8℃，當地醫院就診，予“頭孢唑肟、地塞米松、清開(kāi)靈、喘定”等藥物治療，未見(jiàn)緩解。8月11日患者高熱，神志不清，次日來(lái)院急診。

　　刻診：神志欠清，呼之不應，發(fā)熱；查體：T38℃，BP84/58mmHg，HR120次/分，RR35次/分；肺CR:右上肺及左下肺炎癥；ECG:竇性心動(dòng)過(guò)速、完全左束支傳導阻滯；血氣：PH：7.403，PO2：60.1mmHg，PCO2：85.8mmHg；血常規：WBC25×109/L，N95.5%，CRP120mg/L；生化：TP45g/L，ALB20.7g/L，K3.1mmol/L。

　　急診診斷：慢支合并感染，感染中毒性休克，II型呼衰。收入ICU后復查血氣：PH7.21，PO289mmHg，予氣管插管，接呼吸機輔助呼吸（PSV模式：PS18cmH2O，PEEP6cmH2O），聯(lián)合西醫常規抗感染治療。

　　家屬因經(jīng)濟原因拒絕肺CT及支氣管鏡等相關(guān)檢查，且要求基本藥物治療并盡快脫機。

　　患者神志欠清，呼之不應，發(fā)熱，T37.8℃，自主呼吸存在，機械輔助呼吸，黃白黏痰量不多。心電監護示：HR115次/分，BP98/58mmHg，R21次/分，SpO298%，查體：球結膜輕度水腫，桶狀胸，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及哮鳴音，雙下肺可聞及干濕羅音，腸鳴音消失。舌淡暗，苔白，脈細緩。輔助檢查：血常規：WBC16×109/L，CRP53mg/L，N91.9%；血氣分析：PH7.310，PO276.8mmHg，PCO253.4mmHg；生化：TP45.9g/L，ALB23.4g/L，Cr80umol/L，乳酸2.58mmol/L。

　　中醫辨證：陰陽(yáng)兩虛，痰阻血瘀，水停蘊毒。

　　治則治法：溫陽(yáng)養陰，活血化痰，利水解毒。予麻黃升麻湯。

　　組方：生麻黃10克，升麻30克，黃芩15克，桂枝15克，茯苓30克，蒼術(shù)15克，生白術(shù)15克，赤芍30克，天冬15克，生石膏30克，知母15克，生甘草6克，當歸10克，干姜15克，黃精30克。6劑，水煎服，日一劑

　　患者神清，精神較差，可自行睜眼，無(wú)發(fā)熱，機械輔助呼吸，可吸出中量黃白黏痰，尿量可，稀褐便一次。心電監護：HR96次/分，BP115/63mmHg，R18次/分，SpO298%，查體：雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量濕羅音，腸鳴音正常，舌淡紅，苔白干，脈弦細。輔助檢查：血常規：WBC9×109/L，CRP68mg/L，N84.2%；血氣：PH7.372，PO2106.8mmHg，PCO246.7mmHg。

　　中醫辨證：陰陽(yáng)兩虛，痰熱蘊毒。

　　治則治法：溫陽(yáng)養陰，清化痰熱。

　　守上方加膽南星30克，魚(yú)腥草60克，再予4劑，日一劑。

　　患者神清，精神可，無(wú)發(fā)熱，自主呼吸平穩，自主呼吸試驗順利，予拔除氣管插管，文丘里面罩吸氧（FiO245%），各項生命體征無(wú)明顯異常，轉入普通病房繼續治療。

　　按：此患者證屬陰陽(yáng)兩虛、痰阻水停，方用麻黃升麻湯，連進(jìn)7劑，患者神志轉清，熱退，手足轉溫，黃黏痰量多，舌淡紅，苔白干，脈弦細，此時(shí)邪氣未解，正氣尚復。四診合參，患者證屬陰陽(yáng)兩虛、痰熱蘊毒，守方加清熱化痰之品，4劑已，故能成功脫機。