肌萎縮性側索硬化癥（ALS）是成人運動(dòng)神經(jīng)元病中最常見(jiàn)的類(lèi)型，累及上、下運動(dòng)神經(jīng)元，臨床表現為特發(fā)性前角細胞及相關(guān)神經(jīng)元的進(jìn)行性變性，最終導致肌肉進(jìn)行性萎縮、無(wú)力和肌束顫動(dòng)。

其他可進(jìn)展為特發(fā)性ALS的成人運動(dòng)神經(jīng)元疾病主要包括：

1.進(jìn)行性球麻痹——完全延髓受累

2.進(jìn)行性肌萎縮——完全下運動(dòng)神經(jīng)元變性

3.原發(fā)性側索硬化——完全上運動(dòng)神經(jīng)元變性

4.成人脊髓性肌肉萎縮癥——包括多種原發(fā)運動(dòng)神經(jīng)元病，通過(guò)遺傳方式、肌無(wú)力范圍或發(fā)病年齡進(jìn)行分類(lèi)。

呼吸系統并發(fā)癥是ALS直接導致患者死亡的原因，主要原因在于呼吸肌進(jìn)行性無(wú)力引起患者換氣不能。球麻痹的患者可能會(huì )出現食物或分泌物的誤吸而發(fā)生肺炎，導致呼吸衰竭。因此，進(jìn)行性呼吸道的管理在A(yíng)LS患者的綜合護理中至關(guān)重要。

睡眠困難是肺換氣不足的首發(fā)癥狀，應常規詢(xún)問(wèn)患者的睡眠習慣，如果出現睡眠障礙，則應檢測坐位和臥位的肺活量，通常臥位測量值先于坐位測量值出現下降。

理療

理療師應指導ALS患者及其看護者如何進(jìn)行適當的伸展，以及每日的關(guān)節活動(dòng)度（ROM）練習，并預計患者未來(lái)可能的需求，及時(shí)采用輔助設備。例如，可以提供輕量級ankle-foot矯形器來(lái)減少足下垂、固定肌無(wú)力的股四頭肌來(lái)預防跌倒。

理療師應教會(huì )患者和看護者實(shí)施安全有效的轉移方法，提供加強鍛煉計劃方面的指導，并強調力量的節省。未出現明顯肌無(wú)力的患者，肌肉鍛煉強度應該低一些，而且只有疾病進(jìn)展緩慢的患者才可進(jìn)行。

有研究顯示，軀干和四肢進(jìn)行個(gè)體化、中等強度、耐力型運動(dòng)可以顯著(zhù)減少痙攣（每天2次、每次15分鐘，Ashworth評分檢測）。關(guān)于A(yíng)LS患者鍛煉的作用目前研究還太少，不能確定何種程度的鍛煉可使患者獲益，或鍛煉是否有害。

作業(yè)療法

作業(yè)治療師應指導患者通過(guò)進(jìn)行有目的的作業(yè)活動(dòng)，恢復或改善生活、自理、學(xué)習和職業(yè)工作能力。

對于肌無(wú)力可能改變關(guān)節生物力學(xué)的患者，可采用上肢支撐設備。抓力較差的患者可以使用萬(wàn)用手套，手無(wú)力的患者可以改善握力。平衡式前臂矯形器可消除重力作用，因而可能對加強遠端上肢無(wú)力患者的上肢運動(dòng)有利。

當肩帶肌無(wú)力進(jìn)展到晚期，扁帶套可以通過(guò)減少相關(guān)韌帶、神經(jīng)和血管的牽引而用于減輕疼痛。對于嚴重肢體受累患者，引入使用口部肌肉運動(dòng)訓練的環(huán)境控制單元（ECUs）。對于嚴重延髓受累的患者，眼外肌通常可以運動(dòng)，因此常使用包含眼睛注視技術(shù)的ECUs。

語(yǔ)言療法

語(yǔ)言治療師能夠指導延髓受累的ALS患者放慢語(yǔ)速，并且讓他們發(fā)音更加清晰，從而提高看護者的理解能力。此外，還應該教一些次極量的舌頭加強鍛煉方法和膈式呼吸來(lái)幫助患者改善發(fā)音及聲線(xiàn)投射。

如果患者和看護者已經(jīng)擁有有效的溝通方式（如手勢），則應鼓勵他們繼續使用已有的方法。發(fā)音困難對ALS患者的生活質(zhì)量影響非常大，應該在疾病早期提供溝通輔助設備，并對患者語(yǔ)言功能進(jìn)行監測。

呼吸療法

ALS患者主要表現為四肢和呼吸肌的萎縮，伴局限的延髓累及。通過(guò)積極的肺部護理，永久性氣管造口，可預防呼吸道并發(fā)癥，此時(shí)呼吸治療師起到了至關(guān)重要的作用。

建議患者常規檢測咳痰峰值流速來(lái)評估延髓肌肉功能，常規檢測坐位和臥位的肺活量，監測血氧飽和度（SaO2），尤其是在經(jīng)常夜間覺(jué)醒或睡眠困難時(shí)。

呼吸治療師還應指導看護者合理實(shí)施輔助咳嗽技術(shù)，教患者進(jìn)行次極量的呼吸肌加強鍛煉、舌咽呼吸等。

1.非侵入性間歇性正壓通氣

非侵入性IPPV是一種機械通氣方式，不需要置入氣管插管，可過(guò)口腔、口鼻或鼻腔給予。延髓肌累及的數量和患者個(gè)人的選擇決定了使用的接口類(lèi)型。

2.間歇式腹壓通氣

可以輔助呼氣肌肉，并且提供日間通氣支持。

3.氧氣吸入術(shù)

可以降低呼吸中樞驅動(dòng)力。

4.無(wú)創(chuàng )咳痰機咳痰的患者峰值流速

應該定期測定輔助峰值流速來(lái)監測延髓功能。

體重減輕

體重減輕是ALS另一個(gè)常見(jiàn)的嚴重問(wèn)題，通常與吞咽困難進(jìn)展相關(guān)，但并非全由吞咽困難所致。體重減輕對患者生活質(zhì)量有不良影響，并且與生存期縮短相關(guān)。

無(wú)論患者有無(wú)延髓累及，體重減輕都可能進(jìn)展，主要與全身乏力、食欲差和抑郁相關(guān)。營(yíng)養不良是預后較差，且與死亡風(fēng)險增加相關(guān)。因此，如果患者體重減輕達正常體重的5%-10%，就需要考慮腸內營(yíng)養。

應該多次補充高熱量的營(yíng)養物質(zhì)和/或使用經(jīng)皮內鏡下胃造瘺術(shù)（PEG）來(lái)對癥治療體重減輕。

肌肉痙攣

肌肉痙攣主要發(fā)生于上運動(dòng)神經(jīng)元失去抑制的ALS患者。ALS人群肌肉痙攣的進(jìn)展顯著(zhù)加重了他們的功能減退以及個(gè)人生活質(zhì)量的下降。在使用藥物之前應先進(jìn)行非藥物治療，包括定期的伸展運動(dòng)和其他鍛煉方式。

γ-氨基丁酸（GABA）拮抗劑巴氯芬，是ALS患者肌肉痙攣的治療方法。α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，如替扎尼定和可樂(lè )定也可能有效，但低血壓可能是限制他們使用的潛在不良反應。丹曲林干預興奮收縮藕聯(lián)，常作為輔助性藥物使用。

在A(yíng)LS患者中使用這些藥物要高度謹慎，因為它們具有呼吸抑制的不良作用。嚴重患者可考慮鞘內注射巴氯芬。

疼痛

疼痛在A(yíng)LS患者中非常常見(jiàn)，一項基于人群的對照研究報道，其發(fā)病率為67%，另一項橫向研究報道為72%，發(fā)病率與疾病進(jìn)展呈正比。

疼痛發(fā)生的原因很多，肌源性疼痛患者的一線(xiàn)治療是非甾體抗炎藥，如果患者對這些藥物耐受，可使用對乙酰氨基酚。

一些患者的疼痛可能是神經(jīng)源性的，使用抗痙攣藥，如加巴噴丁和普瑞巴林可能有益。三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥如去甲替林和5-羥色胺/去甲腎上腺素重吸收抑制劑（SNRIs）如度洛西汀也可以用于這類(lèi)疼痛。

對于使用以上治療方法無(wú)效的嚴重疼痛，可以使用阿片類(lèi)疼痛藥物。

肌束顫動(dòng)

肌束顫動(dòng)可能是ALS非常早期的標志，預示著(zhù)運動(dòng)神經(jīng)元的紊亂或再生，同時(shí)伴有早期的軸突興奮性增加。避免咖啡因和尼古丁的攝入可減少肌束顫動(dòng)，癥狀嚴重的患者，使用苯二氮卓類(lèi)可能有效，但需警惕副作用。

流涎

可發(fā)生于25%的運動(dòng)神經(jīng)元病患者，影響幾乎所有累及延髓的患者。由于患者舌頭痙攣，導致不能吞咽分泌物，進(jìn)而造成吞咽困難，會(huì )嚴重影響患者的生活質(zhì)量。

對于流涎的治療目前主要在試驗階段，治療方法包括藥物治療、自然療法、直立定位，間歇性口腔吸入，以及侵入性方法，如注射肉毒素到唾液腺，唾液腺的放療或唾液導管的結扎等。

直接膽堿能毒蕈堿受體拮抗劑，如阿托品、東莨菪堿、格隆溴銨和三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥可用于治療運動(dòng)神經(jīng)元病的流涎。

心理癥狀

ALS患者普遍保留認知功能，但他們對疾病過(guò)程的控制以及日常生活功能隨疾病的發(fā)展進(jìn)行性喪失，因而會(huì )表現出痛苦、害怕、焦慮和抑郁等心理癥狀。如果不加以治療，這些癥狀就會(huì )導致患者的功能下降（與疾病嚴重度不成比例）。

早期識別心理障礙非常重要，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑常用于治療抑郁。三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥常用于二線(xiàn)治療。一些焦慮患者，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑也可能有益。嚴重焦慮影響功能的患者，使用苯二氮卓類(lèi)藥物。推薦患者早期尋求心理醫生的幫助來(lái)鑒別和治療臨床癥狀。