首發(fā)精神病復發(fā)后要大劑量抗精神病物？

2018-10-29 來(lái)源：大話(huà)精神標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：雖然針對首發(fā)精神病的治療有一些明確的指導方針，建議“從小劑量開(kāi)始，緩慢加量”，但這種指導方針并不適用于復發(fā)，因此，藥物可能會(huì )以更高的劑量重新開(kāi)始。

抗精神病藥物可有效治療陽(yáng)性精神癥狀和預防復發(fā)。然而，長(cháng)時(shí)間服藥與不良反應相關(guān)，臨床醫生應在最短時(shí)間內使用最小劑量，以實(shí)現和維持康復。針對精神分裂癥發(fā)作后的藥物維持治療時(shí)長(cháng)，目前尚無(wú)定論；指南一般建議，病情緩解后抗精神病藥治療應維持1-2年。

之所以要探討這一問(wèn)題，原因一方面在于停用抗精神病藥后的復發(fā)風(fēng)險很高，即便是單次發(fā)作；而現階段我們所面臨的問(wèn)題在于，我們并不能準確地預測哪些個(gè)體復發(fā)的風(fēng)險更高，也缺乏復發(fā)的早期預警信號。另一方面，抗精神病藥自身的副作用也不容忽視，包括高劑量下的腦灰質(zhì)體積下降等。

有人擔心復發(fā)的個(gè)體可能無(wú)法達到隨后的緩解，或者可能需要增加劑量來(lái)達到緩解。因此，隨意停藥可能會(huì )無(wú)意中增加抗精神病藥物的使用。McGorry等人的研究已經(jīng)支持了這一說(shuō)法：在首發(fā)患者中，其癥狀顯著(zhù)改善的劑量，遠遠低于復發(fā)患者。然而，文獻中沒(méi)有證據表明復發(fā)與劑量增加直接相關(guān)。

新研究概況

最新研究比較了達到初始緩解所需的抗精神病藥物劑量與復發(fā)后達到緩解所需的劑量，研究還旨在確定需要增加劑量的人口統計學(xué)和臨床特征。這項研究是在澳大利亞墨爾本的早期精神病預防和干預中心(EPPIC)進(jìn)行的。EPPIC服務(wù)是Orygen青年健康服務(wù)的一個(gè)組成部分，這是一個(gè)為居住在澳大利亞墨爾本西北地區的15到24歲的青少年提供專(zhuān)業(yè)心理健康服務(wù)。

該研究包括年齡在15至24歲的個(gè)體，他們在3年的時(shí)間內出現FEP(01.01.11-31.12.13)。FEP被定義為DSM-IV型精神障礙，包括情感性和非情感性精神病、藥物誘發(fā)的精神病和其他未明確說(shuō)明的精神病。進(jìn)一步的納入標準是：在初次緩解后進(jìn)行抗精神病藥物停藥試驗；復發(fā)；并且在復發(fā)后隨訪(fǎng)至少3個(gè)月的數據。

這是一項縱向隊列研究，從每個(gè)人的臨床資料中獲得信息。使用SAPS對陽(yáng)性癥狀的嚴重程度進(jìn)行量化，每三個(gè)月進(jìn)行一次，直到出院。緩解被定義為嚴重程度評分低于或等于2，持續至少12周。復發(fā)被定義為嚴重程度大于2，至少持續一周。停藥被定義為停用一種抗精神病藥而沒(méi)有開(kāi)始另一種抗精神病藥，或者在停藥和開(kāi)始另一種抗精神病藥之間超過(guò)一周。這項研究得到了皇家墨爾本醫院人類(lèi)研究與倫理委員會(huì )的批準。

研究選取抗精神病藥物劑量當量的限定日劑量(DDD)計算方法，奧氮平被用作標準化的基準，使用Leucht等人的數據進(jìn)行轉換；在轉化為奧氮平當量之前，使用制造商指南或Maudsley處方指南將滴定藥物轉化為口服等價(jià)物。Wilcoxon符號秩檢驗用于確定達到初始緩解所需的抗精神病藥物劑量與隨后緩解所需的劑量是否存在差異，Pearson卡方檢驗用于確定分類(lèi)變量是否與劑量增加有關(guān)。

在研究期間，有544人出現FEP。其中，332例(61%)進(jìn)行了停藥試驗，其中113例(34%)在隨訪(fǎng)372天內復發(fā)(IQR183.5-536.0天)。在這113名患者中，10人出院，6人失訪(fǎng)，1人死亡，10人數據丟失。因此，有86人(76.1%，N=86)可獲得相關(guān)數據，這些人更多的是老年人和女性。

研究結果

對于有數據的復發(fā)患者，91.9%(N=79)達到緩解，而7人(8.1%)繼續經(jīng)歷精神病癥狀。在達到癥狀緩解的患者中，88%的人(N=68)服用抗精神病藥物；超過(guò)半數的患者(55.9%，N=38)需要更高的劑量才能達到緩解，29.4%(N=20)需要較低劑量才能達到緩解，14.7%(N=10)需要相同劑量才能達到緩解。

停藥前奧氮平當量劑量為8.00mg(IQR5.25mg-14.38mg)，而復發(fā)后再次緩解時(shí)為12.90mg(6.87--20.00)(Z=?3.191,p=0.001)。沒(méi)有人口統計學(xué)和臨床因素與復發(fā)后更高劑量的抗精神病藥物相關(guān)(表1)。在停藥后，經(jīng)歷復發(fā)的大多數個(gè)體需要更高的劑量以實(shí)現隨后的緩解，但并非所有個(gè)體在隨訪(fǎng)期間都經(jīng)歷了緩解。沒(méi)有發(fā)現人口統計學(xué)或臨床因素與需要更高劑量有關(guān)。

這些發(fā)現有許多可能的解釋。首先，這是一項自然觀(guān)察性研究，基于復發(fā)后需要更高劑量的假設，臨床醫生可能會(huì )處方更高劑量的藥物。雖然針對首發(fā)精神病的治療有一些明確的指導方針，建議“從小劑量開(kāi)始，緩慢加量”，但這種指導方針并不適用于復發(fā)，因此，藥物可能會(huì )以更高的劑量重新開(kāi)始。另一方面，在初始發(fā)作和復發(fā)治療后，可能存在對多巴胺阻斷的耐受性。最后，要求更高的劑量可能與疾病進(jìn)展有關(guān)。

臨床啟示

針對精神分裂癥的長(cháng)期抗精神病藥治療，目前存在兩大對立觀(guān)點(diǎn)：其一為精神分裂癥是一種神經(jīng)退行性疾病，持續治療是預防惡化及進(jìn)展的最佳方式；其二為抗精神病藥治療本身即具有神經(jīng)毒性，加上其他安全性及耐受性問(wèn)題，不宜長(cháng)期使用。目前的證據尚不足以有力證明孰對孰錯；人們需要做的，是開(kāi)展更多研究，探討以下幾個(gè)問(wèn)題的答案：

疾病及治療的哪個(gè)階段停藥最合適；

是否有最佳的停藥策略；

是否有一些社會(huì )、環(huán)境、臨床及生物學(xué)預測因素，幫助我們確定哪些患者最有望成功停藥；

復發(fā)之前是否有早期警示信號。

臨床醫師仍應以預防復發(fā)為首要任務(wù)，尤其是疾病早期，主要方式為社會(huì )心理干預及藥物治療，其中后者需要連續、長(cháng)期給藥，通過(guò)使用最低有效劑量及選擇耐受性最好的抗精神病藥降低副作用負擔；鼓勵應答及耐受良好的患者長(cháng)期使用抗精神病藥。最后，停藥行為往往由患者方驅動(dòng)，臨床醫師應充分告知相關(guān)風(fēng)險（停藥所導致的復發(fā)風(fēng)險，以及重新治療后非緩解的風(fēng)險和增加劑量的必要性，也包括長(cháng)期抗精神病藥治療的風(fēng)險），設定理想的隨訪(fǎng)計劃；一旦病情有變，第一時(shí)間再次啟用抗精神病藥。

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治療精神疾患，尤其是伴有陽(yáng)性癥狀（例如：譫妄，幻覺(jué)，認知障礙）和/或陰性癥狀（例如：反應遲緩，情感淡漠及社會(huì )能力退縮）的急性或慢性精神分裂癥，也包括以陰性癥狀為主的精神病患。

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用于癲癇與神經(jīng)官能癥等。

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用于治療精神分裂癥。? 在精神分裂癥患者的短期（4周和6周）對照試驗中確立了阿立哌唑治療精神分裂癥的療效。選擇阿立哌唑用于長(cháng)期治療的醫生應定期重新評估該藥對個(gè)別患者的長(cháng)期療效。

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