隨著(zhù)二胎政策的放開(kāi)，很多女性抑郁癥患者面臨著(zhù)服藥的決擇，既想控制住抑郁癥狀，又怕引起胎兒畸形或傷害。關(guān)于孕期用藥，以下是幾點(diǎn)建議：

一、妊娠前2周

妊娠前2周內服有害藥物，可致卵子死亡，但不致畸。妊娠前2周內服三環(huán)抗抑郁藥（TCAs）、氟西汀、帕羅西汀、舍曲林或氟伏沙明，不增加胎兒死亡率。

二、妊娠頭3個(gè)月

2.1致畸

2.1.1基礎致畸率：妊娠婦女即使不服藥，也有2%～4%的嬰兒重性畸形。如連輕微畸形也算在內，則高達7%～10%。服藥組重性致畸率如在2%～4%以?xún)龋瑒t認為該藥無(wú)致畸效應。

2.1.2安全分類(lèi)：按照妊娠期服藥安全性，美國食品藥品監督管理局（FDA）將藥物分為5類(lèi)：A類(lèi)是人類(lèi)對照研究顯示無(wú)危險性；B類(lèi)是人類(lèi)無(wú)危險性證據（即人類(lèi)資料無(wú)危險，但動(dòng)物資料陽(yáng)性，或只是動(dòng)物資料無(wú)危險性）；C類(lèi)是危險性不能被排除（即缺乏人類(lèi)資料，動(dòng)物研究陽(yáng)性或缺乏）；D類(lèi)是有危險性證據（人類(lèi)資料顯示有危險性，益處可能大于危險性）；X類(lèi)是妊娠期禁用該藥（人類(lèi)和動(dòng)物資料均為陽(yáng)性）。

2.1.3藥物安全性妊娠：頭3個(gè)月內胎兒器官正在形成，此間服藥可能引起胎兒器官畸形。大規模研究證明，胎兒暴露TCAs、氟西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭、艾司西酞普蘭、文拉法辛、米氮平、安非他酮、曲唑酮或萘法唑酮不增加重性致畸率。在5-羥色胺（5-HT）回收抑制劑（SRIs）與TCAs之間，致畸率也無(wú)顯著(zhù)差異。

盡管最近資料表明，妊娠婦女服選擇性5-羥色胺回收抑制劑（SSRIs），胎兒致畸率中度增加，但FDA仍將抗抑郁藥歸為C類(lèi)妊娠藥物（除帕羅西汀外）而帕羅西汀則由C類(lèi)改為D類(lèi)，因為妊娠頭3個(gè)月服帕羅西汀增加心臟畸形率。

非SSRIs類(lèi)：安非他酮。2006年6月制造商登記了621例妊娠頭3個(gè)月婦女服安非他酮，心臟缺損率比其他抗抑郁藥高。

2.2流產(chǎn)

2.2.1定義：妊娠不足28周（7個(gè)月），胎兒體質(zhì)量不足1000g而終止妊娠者，稱(chēng)為流產(chǎn)。妊娠12周（3個(gè)月）以前流產(chǎn)者稱(chēng)為早期流產(chǎn)，早期流產(chǎn)是先子宮流血，血塊刺激子宮收縮，導致腹痛；妊娠12周（3個(gè)月）至28周（7個(gè)月）流產(chǎn)者稱(chēng)為晚期流產(chǎn)，晚期流產(chǎn)是先腹痛，然后胎盤(pán)剝離，導致陰道流血。

2.2.2效應：抗抑郁藥引起的流產(chǎn)率為12.4%，比基礎流產(chǎn)率（8.7%）高3.7%，相對危險性為1.45，不同抗抑郁藥之間并無(wú)顯著(zhù)差異。妊娠頭3個(gè)月暴露安非他酮的流產(chǎn)率也較高，因方法學(xué)限制，不能得出明確結論。

三、妊娠7～9個(gè)月

2004年10月FDA警告，妊娠期服SRI和文拉法辛，可引起早產(chǎn)、出生體質(zhì)量減輕、新生兒中毒和持續肺高壓。FDA和加拿大衛生部已警告，妊娠7～9個(gè)月服SSRIs，生出的新生兒有撤藥綜合征可能性。

3.1早產(chǎn)及其相關(guān)問(wèn)題：早產(chǎn)是指妊娠28周（7個(gè)月）～37周（9個(gè)月）分娩，新生兒出生體質(zhì)量為1000～2499g。胎齡越小，體質(zhì)量越輕，各器官發(fā)育越不成熟，死亡率越高。

多數研究表明，妊娠婦女服SRI增加早產(chǎn)率。例如，Djulus等給104例妊娠婦女服米氮平，發(fā)現米氮平組的早產(chǎn)率（10%）比正常對照組（2%）為高（P=0.04）。

3.2行為綜合征：新生兒行為綜合征包括新生兒撤藥綜合征和中毒綜合征，臨床上，二者交叉重合，難以區分，統診斷為行為綜合征。輕者不處理，重者支持治療，2周內消退。

3.2.1撤藥綜合征妊娠后期服SSRIs，30%的新生兒有撤藥綜合征，而妊娠早期服SSRIs，僅6%～9%的新生兒有撤藥綜合征。撤藥綜合征表現與藥理效應相反，主要為過(guò)度喚醒癥狀（一過(guò)性極度煩躁不安、激惹、過(guò)度哭鬧、睡眠困難和心動(dòng)過(guò)速）。當氯硝西泮聯(lián)合帕羅西汀時(shí)，反而加重撤藥綜合征。

3.2.2中毒綜合征妊娠7～9個(gè)月服SRIs，中毒表現與藥理效應一致，包括錐體外系癥狀（震顫、痙攣和肌張力增高）、呼吸窘迫、進(jìn)食時(shí)紫紺、黃疸和低血糖。妊娠期服氯米帕明或文拉法辛，偶見(jiàn)新生兒癲疒間發(fā)作；服TCAs，偶見(jiàn)新生兒麻痹性腸梗阻和尿潴留，都看作是中毒癥狀。有關(guān)臍帶血藥濃度/母體血藥濃度的比值，氟西汀比舍曲林和帕羅西汀高；分娩后頭2天嬰兒的氟西汀和去甲氟西汀血濃度比帕羅西汀或舍曲林高。提示氟西汀比舍曲林和帕羅西汀更易感中毒綜合征。氟西汀比舍曲林和帕羅西汀的半衰期長(cháng)，故氟西汀比舍曲林和帕羅西汀不易感撤藥綜合征。

3.3持續肺高壓

3.3.1機率肺高壓定義為肺動(dòng)脈壓靜息時(shí)＞25mmHg，活動(dòng)時(shí)＞30mmHg，普通美國嬰兒的肺高壓率為1‰～2‰，妊娠婦女服抗抑郁藥，生出的嬰兒肺高壓率為5‰～10‰，是普通嬰兒的5倍，持續肺高壓導致血氧不足，可危及生命。

fontface="宋體">～9%的新生兒有撤藥綜合征。撤藥綜合征表現與藥理效應相反，主要為過(guò)度喚醒癥狀（一過(guò)性極度煩躁不安、激惹、過(guò)度哭鬧、睡眠困難和心動(dòng)過(guò)速）。當氯硝西泮聯(lián)合帕羅西汀時(shí)，反而加重撤藥綜合征。

4抑郁的對策

4.1妊娠前輕性抑郁妊娠前輕性抑郁可用人際心理治療或認知行為治療，以促進(jìn)抗抑郁藥逐漸減量，停藥后再妊娠。但應告訴患者，停藥會(huì )增加復燃率，復燃可引起抑郁慢性化或反復發(fā)作，甚至發(fā)展為難治性抑郁。

4.2妊娠前反復發(fā)作性抑郁癥或難治性抑郁癥：Howard等病例對照研究發(fā)現，分娩前1年患抑郁癥，后來(lái)嬰兒突然死亡綜合征發(fā)生率增加。故抑郁癥緩解至少1年后，才考慮妊娠。妊娠期如不服抗抑郁藥，抑郁復燃率75%，如服抗抑郁藥，抑郁復燃率26%，即不服藥是服藥抑郁復燃率的3倍，而妊娠期發(fā)抑郁，后來(lái)嬰兒突然死亡綜合征的率也增加，故反復發(fā)作性抑郁癥或難治性抑郁癥婦女即使抑郁緩解1年后妊娠，仍要維持服抗抑郁藥。

妊娠用藥注意：①安全：可換成對生殖較安全的藥物（如氟西汀和TCAs）。如果該患者只對生殖安全有限的藥物（如文拉法辛和安非他酮）有效，則只能予以維持，以免復燃；②單用：盡可能不聯(lián)合用藥，如既抑郁又失眠，可選一種鎮靜性TCAs，而不是SSRIs聯(lián)合曲唑酮或苯二氮卓類(lèi)藥物；③增量：妊娠時(shí)血漿體積增加，肝腎功能增強，TCAs血濃度降至妊娠前的65%，故此時(shí)應增量而不是減量。同理，SSRIs也應增量而不是減量。但在臨床上，只要無(wú)病情波動(dòng)，醫生不會(huì )主動(dòng)增量。

4.3妊娠抑郁：又稱(chēng)產(chǎn)前抑郁，如不有效治療，可損害產(chǎn)前護理，增加產(chǎn)科并發(fā)癥危險性，惡化產(chǎn)后自我服藥和物質(zhì)濫用，損害母親-嬰兒的心理聯(lián)結。損害孩子的認知和語(yǔ)言發(fā)育。

妊娠抑郁可先用人際心理治療或認知行為治療，無(wú)效則改用抗抑郁藥治療，常選SSRIs和SNRIs，其中舍曲林在妊娠和哺乳期有相當好的安全記錄，可優(yōu)先選用；TCAs雖很有效，但不良反應多，應限用；動(dòng)物研究發(fā)現，妊娠期服單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）限制胎兒生長(cháng)，故只能臨近分娩時(shí)使用。

4.4產(chǎn)前停藥：有人支持，產(chǎn)前幾天或幾周停用抗抑郁藥，使新生兒中毒危險性降至最低。也有人反對，說(shuō)產(chǎn)前停藥導致75%的反復發(fā)作性抑郁癥復燃，而產(chǎn)前不停藥的新生兒中毒率很低。喻東山認為，產(chǎn)前2周可適當減藥，以衰減新生兒的撤藥或中毒綜合征，一旦有復燃跡象，就恢復原量。

綜上所述，抗抑郁藥當中，帕羅西汀屬于D類(lèi)致畸風(fēng)險藥物較危險，安非他酮、巴普替林屬于B類(lèi)較安全，但安非他酮的流產(chǎn)率較高，其他屬于C類(lèi)相對安全。