氯氮平所致心動(dòng)過(guò)速：是否嚴重？如何處理？

2018-06-12 來(lái)源：醫脈通精神科標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：氯氮平是一種多靶點(diǎn)抗精神病藥，與諸多可影響心血管功能的受體具有較強的親和力。此外，該藥物對基因及環(huán)境因素也較為易感，應用于不同患者時(shí)的藥代動(dòng)力學(xué)及藥效動(dòng)力學(xué)差異很大。

基線(xiàn)評估時(shí)，受試者靜息心率（HR）為106.9±7.9bpm；24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監測顯示，受試者晝夜平均HR為98.7±9.7bpm，顯著(zhù)高于一般人群水平。

單次外周測量所得到的HR與1-2個(gè)月后的24小時(shí)HR呈強相關(guān)，這意味著(zhù)醫生一旦發(fā)現使用氯氮平的患者心率較快，哪怕只有一次，或許就應懷疑其心動(dòng)過(guò)速是否呈持續性。

氯氮平是難治性精神分裂癥的第一選擇，但該藥的一系列副作用對臨床使用構成了限制。例如，該藥可通過(guò)抗膽堿能效應及正性變時(shí)作用導致心動(dòng)過(guò)速。一項研究針對居住于某片區的全部174名使用氯氮平的患者進(jìn)行了檢查，發(fā)現其中33%存在心動(dòng)過(guò)速。

鑒于氯氮平可能是很多精神分裂癥患者的最后選擇，因此即便在治療過(guò)程中出現不良反應，也往往難以進(jìn)行調整。因此，包括心動(dòng)過(guò)速在內的一些不良反應可能較少導致停藥。然而，心動(dòng)過(guò)速是心血管疾病死亡及全因死亡的獨立危險因素，加之患者往往同時(shí)存在其他心血管高危因素，因此心動(dòng)過(guò)速的識別及治療具有重要的臨床意義。

近期，來(lái)自瑞典的一組研究者開(kāi)展了一項研究，對使用氯氮平時(shí)出現心動(dòng)過(guò)速的患者進(jìn)行了24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監測，旨在探討以下四個(gè)課題：

1.氯氮平所致心動(dòng)過(guò)速呈一過(guò)性還是持續性？

2.基線(xiàn)單次外周心率（HR）與日后24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖得到的平均HR是否相關(guān)？

3.血紅蛋白、體重指數、氯氮平血藥濃度等因素是否影響24小時(shí)心電圖監測結果？

4.低劑量β受體阻滯劑能否降低這些患者的HR？與此同時(shí)對血壓有無(wú)顯著(zhù)影響？

通過(guò)使用外周自動(dòng)化測量設備，研究納入了靜息狀態(tài)下HR＞100次/分（bpm）的30名患者，并在基線(xiàn)測查47±35天后開(kāi)展了24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監測。針對這些受試者的心動(dòng)過(guò)速，研究者基于臨床常規給予β受體阻滯劑治療，使用比索洛爾、阿替洛爾及美托洛爾者分別為15人、2人、2人，三種藥物的等效劑量為阿替洛爾25mg=美托洛爾50mg=比索洛爾2.5mg；另外11人由于HR尚可接受、依從性不佳、共病低血壓等原因未使用β受體阻滯劑。

基于研究數據，研究者對上述四個(gè)問(wèn)題進(jìn)行了分析。該研究于3月27日在線(xiàn)發(fā)表于SchizophreniaResearch。

研究結果

30名受試者的平均年齡為33.5歲，男性占多數（20人），氯氮平的平均劑量為394.2±196.3mg/d。基線(xiàn)評估時(shí)，受試者外周靜息HR為106.9±7.9bpm；24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監測顯示，受試者晝夜平均HR為98.7±9.7bpm。監測期間，受試者的HR變化趨勢如圖1：

受試者基線(xiàn)HR與24小時(shí)動(dòng)態(tài)平均HR高度相關(guān)（r=0.74,p＜0.0001）。所有受試者的心動(dòng)過(guò)速均為竇性心動(dòng)過(guò)速，監測期間出現室上性及室性心律失常的患者很少（2人和4人）。無(wú)論基線(xiàn)HR還是24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖HR，與氯氮平劑量、氯氮平血藥濃度、體重指數、血紅蛋白均無(wú)顯著(zhù)相關(guān)性。

治療方面，低劑量β受體阻滯劑可顯著(zhù)降低HR，用藥后的平均HR為88.8bpm（p＜0.0001）；降低HR的同時(shí)，β受體阻滯劑同時(shí)降低了舒張壓（84.5±9.4vs.75.8±8.7mmHg,p=0.006），但對收縮壓的影響未達到統計學(xué)意義。

討論

本項研究有兩個(gè)主要發(fā)現：

第一，使用氯氮平者的24小時(shí)HR很高，無(wú)論是日間、夜間還是全天平均。例如，本項研究中受試者的24小時(shí)平均HR為98.7bpm，而一般人群僅為73-77bpm；此外，患者的夜間HR較一般人群高23-25bpm。如前所述，心率升高與一般人群死亡率的升高顯著(zhù)相關(guān)，而動(dòng)態(tài)心電圖所測定的夜間心率每升高10bpm，心血管疾病死亡率即升高14%。考慮到很多患者同時(shí)存在其他心血管高危因素，包括吸煙、體重增加、高脂血癥等，心率升高或許并非小事。

第二，單次外周測量所得到的HR與1-2個(gè)月后的24小時(shí)HR呈強相關(guān)，這意味著(zhù)醫生一旦發(fā)現使用氯氮平的患者心率較快，哪怕只有一次，或許就應懷疑其心動(dòng)過(guò)速是否呈持續性。臨床中，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖并非簡(jiǎn)便易行的常規操作；若能通過(guò)外周測量至少2次發(fā)現患者存在高HR，且可排除其他原因導致心率加快的可能，即可認為患者很可能持續存在心動(dòng)過(guò)速。

氯氮平是一種多靶點(diǎn)抗精神病藥，與諸多可影響心血管功能的受體具有較強的親和力。此外，該藥物對基因及環(huán)境因素也較為易感，應用于不同患者時(shí)的藥代動(dòng)力學(xué)及藥效動(dòng)力學(xué)差異很大。因此，針對使用氯氮平者開(kāi)展個(gè)體化監測具有重要意義。一旦發(fā)現患者持續存在心動(dòng)過(guò)速，且氯氮平血藥濃度較高，應考慮開(kāi)展監測及酌情減量。

治療方面，比索洛爾具有較強的負性變時(shí)作用，低劑量時(shí)即可顯著(zhù)降低患者的HR。鑒于氯氮平本身即可導致直立性低血壓，比索洛爾對血壓的影響較小，對患者而言無(wú)疑是利好。有此類(lèi)藥物的幫助，即便使用氯氮平者出現了心動(dòng)過(guò)速，也不應激進(jìn)地調整抗精神病藥，以免升高病情波動(dòng)的風(fēng)險。

綜上，研究者強烈建議針對使用氯氮平的患者篩查心動(dòng)過(guò)速，而單次測定HR＞100即提示患者存在持續性竇性心動(dòng)過(guò)速的可能。

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