醫學(xué)無(wú)法解釋的痛性軀體癥狀（UPPS）在抑郁癥患者中相當常見(jiàn)。相比于不伴UPPS者，伴UPPS的抑郁癥患者對抗抑郁藥治療的應答更差，緩解所需時(shí)間更長(cháng)，日常功能及生活質(zhì)量也更差。

一般認為，抑郁癥患者的UPPS與5-HT能及NE能的下降均有關(guān)聯(lián)；從這一點(diǎn)出發(fā)，SNRIs類(lèi)藥物理論上更有優(yōu)勢。然而，SNRIs是否真的優(yōu)于SSRIs，目前研究結論并不一致。事實(shí)上，兩項匯總分析顯示，度洛西汀40-120mg/d與帕羅西汀20mg/d在改善抑郁癥患者UPPS方面并無(wú)顯著(zhù)差異。此外，SNRIs是否優(yōu)于以NE能為主的抗抑郁藥，如去甲替林，目前也不明確。

在這一背景下，來(lái)自波蘭的一組研究者開(kāi)展了一項研究，比較了SNRIs類(lèi)藥物文拉法辛（VEN）、SSRIs類(lèi)藥物艾司西酞普蘭（ESC）及去甲替林（NOR）針對抑郁癥患者UPPS的療效。本項研究納入了來(lái)自GENDEP研究、同時(shí)滿(mǎn)足ICD-10及DSM-IV診斷標準的60名中重度抑郁患者，這些受試者被隨機分入ESC組（平均劑量15.2mg/d）或NOR組（平均劑量106.2mg/d），治療8周。此外，研究還納入了30名門(mén)診抑郁癥患者，并使用文拉法辛（平均劑量181.3mg/d）治療8周。研究者在第0、2、4、6、8周對患者的抑郁（HAMD-17）及疼痛癥狀（視覺(jué)模擬評分法，VAS）進(jìn)行了評估及比較。

表1三組受試者疼痛癥狀（VAS評分）的改善情況

基線(xiàn)時(shí)，三組中存在至少一種疼痛癥狀的患者比例均在80%以上，最常見(jiàn)的為頭痛（71.1%），其次為腹痛、胸痛及頸痛。經(jīng)過(guò)治療，三組患者的疼痛癥狀均有顯著(zhù)改善，且改善在治療0-14天內尤為突出（如表1）。值得注意的是，研究第2、4、6及8周，三組患者疼痛癥狀的VAS減分并無(wú)顯著(zhù)差異（p=0.33）。

抑郁癥狀方面，文拉法辛組受試者達到治愈（定義為HAMD≤7分）的比例顯著(zhù)高于其他兩組。相比于疼痛癥狀，三組受試者抑郁癥狀的改善似乎較晚——治療2周內，疼痛癥狀已改善超過(guò)50%，而抑郁癥狀改善超過(guò)50%則發(fā)生于2周后，提示抗抑郁藥對疼痛癥狀的改善效應并非完全依賴(lài)于抗抑郁效應。

作者指出，盡管本項研究在一定程度上印證了SNRIs類(lèi)藥物更高的抑郁治愈率，但三種藥物改善抑郁癥伴發(fā)疼痛癥狀的療效似乎并無(wú)顯著(zhù)差異。本項研究存在一些局限之處，如樣本量較小、文拉法辛劑量較低（最高225mg/d）等，故其結果尚需在日后加以復制；然而，其結果值得臨床工作者思考：針對伴有疼痛癥狀的抑郁癥患者，雙通道藥物是否真的優(yōu)于單通道藥物？如果不是，哪些患者使用雙通道藥物的獲益更大？

疼痛是抑郁癥患者常見(jiàn)的軀體癥狀。血清素和去甲腎上腺素能神經(jīng)通路可能都參與抑郁癥的軀體疼痛的病理機制。臨床研究表明，SSRI和SNRI均能有效地緩解抑郁癥的疼痛癥狀。然而，尚不清楚雙通道作用的抗抑郁藥物比選擇性作用的藥物是否更為有效。本研究以艾司西酞普蘭、去甲替林和文拉法辛這三種作用機制不同的藥物治療抑郁癥患者，觀(guān)察其8周內對疼痛癥狀治療反應，以探索不同作用機制的抗抑郁藥物改善軀體疼痛癥狀的優(yōu)劣。這對指導針對伴疼痛的抑郁癥的臨床診療具有重要的實(shí)踐意義，也是本研究最大的亮點(diǎn)。

本研究存在一些重要的設計缺陷，比如樣本量小（每組30例）、入組的非隨機化、藥物劑量差異及等效性問(wèn)題、鎮痛和鎮靜藥物的影響，以及疼痛量表并未全面覆蓋軀體部位等等，統計檢驗效力降低而增加了Ⅱ類(lèi)錯誤的可能性，且限制了對研究結果的解釋和指導價(jià)值。雖然如此，該結論與臨床實(shí)踐具有一定的符合度，對于指導伴有疼痛的抑郁癥患者的抗抑郁藥物治療的臨床實(shí)踐具有一定的參考價(jià)值。

本研究也提示，在臨床實(shí)踐中選擇抗抑郁藥物時(shí)，需要醫生優(yōu)先考慮和更多關(guān)注的可能并不是藥物的類(lèi)別或作用機制，而應該是藥物的耐受性、不良反應和藥物相互作用。

在中國，單胺氧化酶抑制劑和三環(huán)類(lèi)（如去甲替林）抗抑郁藥物等已極少應于臨床。SSRI和SNRI類(lèi)是治療抑郁癥更為常見(jiàn)的選擇。針對伴有疼痛的抑郁癥而言，相對較高的治療劑量似乎對疼痛癥狀緩解得更快，更短的時(shí)間達到痊愈，更少的殘留癥狀，以及更好的社會(huì )功能和生活質(zhì)量。雖然有研究表明，SNRI比SSRI治療抑郁癥似乎具有更快的痊愈和更少的殘留癥狀，但是，對老年人和共病軀體疾病的患者，在藥物耐受性、不良反應（如升高血壓、口干和便秘等）和藥物相互作用等方面，SSRI相比SNRI似乎具有更多的優(yōu)勢。

JaraczJ等在本研究中比較了文拉法辛、艾司西酞普蘭及去甲替林對抑郁癥患者UPPS的療效。經(jīng)過(guò)治療，三組患者的疼痛癥狀均有顯著(zhù)改善，且改善在治療0-14天內尤為突出，第2、4、6及8周，三組患者疼痛癥狀的VAS減分并無(wú)顯著(zhù)差異。作者進(jìn)而提出對伴有疼痛癥狀的抑郁癥雙通道藥物療效更優(yōu)的質(zhì)疑。

抑郁癥常伴有軀體癥狀，尤以疼痛癥狀為著(zhù)，不同學(xué)科或研究角度會(huì )給出不同的定義。醫學(xué)無(wú)法解釋的軀體癥狀（UPPS）可為抑郁癥的癥狀，也見(jiàn)于其他疾病。

僅就抑郁癥伴發(fā)的痛性軀體癥狀而言，其發(fā)生機制復雜，涉及到中縫核5-HT、藍斑核NE及杏仁核、情緒回路、正性情緒與負性情緒、認知調節以及心理防御機制等多種環(huán)節。

SSRI和SNRI通過(guò)調節5-HT和NE轉運體的功能來(lái)改善抑郁癥的疼痛癥狀僅僅是發(fā)生機制中的一個(gè)環(huán)節，有些患者還會(huì )因其他因素的影響而有效或無(wú)效，或起效不一，臨床實(shí)踐也表明了這種現象。總體而言，對抑郁癥狀效應強的抗抑郁藥，同時(shí)治療伴發(fā)的疼痛癥狀往往也更好，比如艾司西酞普蘭、文拉法辛、度洛西汀、帕羅西汀、阿米替林等。

抑郁癥伴發(fā)疼痛、強迫、焦慮等給治療帶來(lái)更大的困難和變數，往往需要更大的劑量和更長(cháng)的療程，也更常出現殘留癥狀和功能影響。治療伴發(fā)疼痛癥狀的抑郁癥，選擇藥物時(shí)應基于評估患者的嚴重程度、功能損害、伴隨特征、相關(guān)風(fēng)險以及藥物的治療效應、副作用、安全性和便捷性等。有時(shí)可能需要聯(lián)合治療或超處方量用藥。