超晚發(fā)精神分裂癥樣精神病性障礙的治療：首項隨機安慰劑對照研究

2018-06-12 來(lái)源：醫脈通精神科標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：安全性方面，氨磺必利組發(fā)生嚴重不良事件的受試者比例似乎高于安慰劑組，但未達到統計學(xué)意義。最常見(jiàn)的嚴重不良事件為感染及錐體外系反應。研究中有5名受試者死亡，但均與治療本身無(wú)關(guān)。

精神分裂癥譜系障礙通常于青少年晚期至成年早期起病，但60歲后發(fā)病的超晚發(fā)（verylate-onset）個(gè)案也有報告。事實(shí)上，除癡呆和抑郁外，超晚發(fā)精神分裂癥樣精神病性障礙是老年精神科醫療機構的第三大診斷。

該病男性和女性的發(fā)病率分別為27/100000和48/100000，女性、高齡、感官損害、移民等均為危險因素，但遺傳因素似乎與發(fā)病無(wú)關(guān)，這一特點(diǎn)與精神分裂癥存在差異。患者常表現為陽(yáng)性癥狀，常見(jiàn)的是被害妄想，伴有或不伴有多個(gè)感覺(jué)器官的幻覺(jué)，自知力通常很差；上述癥狀可持續多年，對患者造成顯著(zhù)痛苦，并升高患者功能受損、被收入院及死亡的風(fēng)險。

盡管在臨床實(shí)踐中，非典型抗精神病藥可用于治療超晚發(fā)精神分裂癥樣精神病性障礙，但其收益及風(fēng)險尚未得到恰當評估，尤其是缺乏來(lái)自隨機安慰劑對照研究的證據；加之抗精神病藥用于老年患者時(shí)存在某些固有風(fēng)險，最終的結果是醫生不敢用藥，而患者又不愿用藥，導致只有不到一半的符合條件的超晚發(fā)精神分裂癥樣精神病性障礙患者接受到了治療。

研究簡(jiǎn)介

超晚發(fā)精神分裂癥樣精神病性障礙的抗精神病藥治療（ATLAS）研究是一項設計精良的隨機雙盲安慰劑對照研究，旨在評估低劑量（100mg/d）氨磺必利能否在12周內改善患者的精神病性癥狀（1期），以及該藥相比于安慰劑的治療收益能否在12周后得以維持（2期）。本項研究于6月4日在線(xiàn)發(fā)表于《柳葉刀·精神病學(xué)》（影響因子11.588）。

ATLAS研究納入了來(lái)自英國25家老年精神科機構的受試者，均被明確診斷為精神分裂癥樣精神病性障礙，簡(jiǎn)明精神科評定量表（BPRS）總分≥30，伴有認知功能損害（MMSE總分＜25）、情感障礙、控制不佳的嚴重軀體疾病的患者被排除在外。受試者以1:1:1的比例隨機分入以下三組：A組，1期和2期均使用氨磺必利100mg/d；B組，1期使用氨磺必利100mg/d，2期換用安慰劑；C組，1期使用安慰劑，2期換用氨磺必利100mg/d。治療為期36周，研究方案修訂后入組的受試者治療時(shí)間為24周。

研究主要轉歸為第4周、第12周，以及第24或36周時(shí)的BPRS精神病性癥狀評分，以及治療無(wú)效停藥率。具體研究設計及統計學(xué)方法詳見(jiàn)原文。

研究結果

2012年9月27日至2016年6月28日之間，研究者共納入了101名受試者，其中92人使用了研究用藥。59人（64%）完成了1期研究；這59人中，有34人（58%）完成了2期研究。1期基線(xiàn)時(shí)，受試者平均年齡為80.2歲（SD6.9），BPRS總分平均為41.3分。

圖11期及2期研究的BPRS總分變化情況；紅：安慰劑；藍：氨磺必利（HowardR,etal.2018）

如圖1所示，盡管治療依從性并不理想，但經(jīng)過(guò)12周的治療，氨磺必利組受試者的BPRS總分下降11.9分（SE1.3），顯著(zhù)優(yōu)于安慰劑組的4.2分（SE1.3），差異具有統計學(xué)意義（7.7,95%CI3.8-11.5,p=0.0002）。2期研究中，繼續使用氨磺必利者的BPRS總分降低了1.1分，而換用安慰劑的受試者則升高了5.2分，差異同樣具有統計學(xué)意義（6.3,95%CI0.9-11.7,p=0.024）。

無(wú)論是1期研究（p=0.010）還是2期研究（p=0.031），氨磺必利組受試者因治療無(wú)效而停藥的比例均顯著(zhù)低于安慰劑組。

若將「有價(jià)值的獲益」定義為0.5個(gè)標準差（SD）的改善，治療12周時(shí)，氨磺必利組與安慰劑組則分別有74%和45%的受試者達到了這一標準，差異具有統計學(xué)意義（p=0.007）。使用其他定義（如BPRS減分≥25%）時(shí)，結果基本同上：每治療大約3名患者即可帶來(lái)一例「有價(jià)值的獲益」。

年齡、性別、種族、是否獨居、癥狀持續時(shí)長(cháng)（以6個(gè)月為界）、既往是否使用過(guò)抗精神病藥、基線(xiàn)BPRS等似乎不影響B(tài)PRS減分。

安全性方面，氨磺必利組發(fā)生嚴重不良事件的受試者比例似乎高于安慰劑組，但未達到統計學(xué)意義。最常見(jiàn)的嚴重不良事件為感染及錐體外系反應。研究中有5名受試者死亡，但均與治療本身無(wú)關(guān)。

討論

ATLAS研究顯示，針對超晚發(fā)精神分裂癥樣精神病性障礙，氨磺必利100mg/d治療12周有助于改善患者的癥狀，相比于安慰劑的凈收益約為BPRS的8分，且可在較長(cháng)時(shí)間內帶來(lái)持續獲益，體現在更換安慰劑后癥狀加重。既往meta分析顯示，抗精神病藥減輕精神分裂癥患者精神病性癥狀的效應為中度，約為0.5個(gè)SD；治療阿爾茨海默病相關(guān)精神病的效應值較小，為0.15-0.2個(gè)SD。由此可見(jiàn)，氨磺必利的治療效應值較為可觀(guān)。

盡管研究出于維持治療依從性及避免破盲的考慮，選擇了鎮靜效應較弱的氨磺必利，但作者指出，其他抗精神病藥或許也可得到類(lèi)似的研究結果。此外，氨磺必利用于早發(fā)精神分裂癥患者的推薦劑量為400-800mg/d，而本項研究的劑量?jì)H為100mg/d，一方面避免了顯著(zhù)的錐體外系反應，另一方面也取得了較好的療效。

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