哪些抗抑郁藥療效更佳？哪些耐受性更佳？

2018-05-29 來(lái)源：醫脈通精神科標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：頭對頭比較中，阿戈美拉汀、西酞普蘭、艾司西酞普蘭、氟西汀、舍曲林及伏硫西汀的耐受性更優(yōu)，而阿米替林、氯米帕明、度洛西汀、氟伏沙明、瑞波西汀、曲唑酮及文拉法辛的脫落率最高。

本項系統綜述及網(wǎng)絡(luò )meta分析中，全部21種抗抑郁藥針對成人急性期抑郁的療效均顯著(zhù)優(yōu)于安慰劑，比值比（OR）=1.37-2.13。

將所有研究（含抗抑郁藥vs.安慰劑的研究）納入分析時(shí)，抗抑郁藥之間的差異并不大；然而，若僅考慮抗抑郁藥之間的頭對頭比較研究，不同藥物的差異則有所放大。

頭對頭比較中，阿戈美拉汀、阿米替林、艾司西酞普蘭、米氮平、帕羅西汀、文拉法辛及伏硫西汀的療效更優(yōu)，而氟西汀、氟伏沙明、瑞波西汀及曲唑酮相對較差。

頭對頭比較中，阿戈美拉汀、西酞普蘭、艾司西酞普蘭、氟西汀、舍曲林及伏硫西汀的耐受性更優(yōu)，而阿米替林、氯米帕明、度洛西汀、氟伏沙明、瑞波西汀、曲唑酮及文拉法辛的脫落率最高。

然而，患者的具體情況、劑量選擇及治療設置等均可能為抗抑郁藥的療效帶來(lái)不確定性。研究者希望，本項研究能夠協(xié)助患者、患者家屬及醫生共同制定治療決策。

抗抑郁藥是目前抑郁癥尤其是中重度抑郁的主要治療手段。然而，基于現有學(xué)術(shù)文獻，抗抑郁藥整體針對抑郁癥的療效是否真的優(yōu)于安慰劑，各種抗抑郁藥的療效及耐受性是否存在差異，目前尚存在很大的爭議，對抑郁癥的循證學(xué)治療構成了困擾。

2009年，AndreaCipriani等開(kāi)展了一項meta分析[1]，對12種新型抗抑郁藥針對急性期抑郁的療效及可接受度進(jìn)行了比較，并發(fā)表于《柳葉刀》。這項納入117項隨機對照研究、25928名受試者的研究顯示，艾司西酞普蘭與舍曲林在療效及可接受度方面具有一定優(yōu)勢。近幾年，新的抗抑郁藥不斷上市，每年有大量的新研究獲得發(fā)表，因此有必要開(kāi)展新的系統綜述及網(wǎng)絡(luò )meta分析，更新人們對于上述臨床課題的認識。

在這一背景下，AndreaCipriani等對此前的工作進(jìn)行了更新及擴展[2]，旨在綜合近年來(lái)的新證據，對21種常用抗抑郁藥用于成年患者抑郁癥急性期治療的療效及可接受度進(jìn)行比較及排序。本項系統綜述及網(wǎng)絡(luò )meta分析于2018年2月21日在線(xiàn)發(fā)表于《柳葉刀》（影響因子47.831）。

研究簡(jiǎn)介

研究者對Cochrane臨床對照試驗中心注冊數據庫、CINAHL、Embase、LILACS數據庫、MEDLINE、MEDLINEIn-Process、PsycINFO、監管部門(mén)網(wǎng)站及國際研究注冊中心進(jìn)行了全面檢索，目標為2016年1月8日前發(fā)表及未發(fā)表的、探討21種常用抗抑郁藥治療18歲及以上抑郁癥急性期患者的隨機安慰劑或頭對頭對照研究；半隨機對照研究、未完成的研究及雙相障礙、精神病性抑郁、難治性抑郁患者占總樣本量≥20%的研究被排除在外，受試者共病嚴重軀體疾病的研究同樣未被納入。

本項分析所納入的21種抗抑郁藥包括阿戈美拉汀、阿米替林、安非他酮、西酞普蘭、氯米帕明、去甲文拉法辛、度洛西汀、艾司西酞普蘭、氟西汀、氟伏沙明、左旋米那普侖、米那普侖、米氮平、萘法唑酮、帕羅西汀、瑞波西汀、舍曲林、曲唑酮、文拉法辛、維拉唑酮及伏硫西汀。主要轉歸指標為上述抗抑郁藥的相對療效（以有效率表示）及可接受度（以全因治療中止率表示）。研究者基于成對（pairwise）比較及隨機效應網(wǎng)絡(luò )meta分析計算了比值比（ORs），具體統計學(xué)方法可查閱原文。

研究結果

本次分析共納入了發(fā)表于1979年至2016年間的522項隨機雙盲平行組對照研究，共116477名患者，其中87052人被隨機分入活性藥物治療組，29425人被隨機分入安慰劑組。受試者平均年齡44歲（標準差[SD]9），女性62.3%，絕大部分為中重度抑郁，急性期中位治療時(shí)長(cháng)為8周。409項（78%）研究由藥企贊助。主要發(fā)現如下：

圖1全部21種抗抑郁藥的療效均顯著(zhù)優(yōu)于安慰劑（CiprianiA,2018）

療效：如圖1，432項研究（n=102443）顯示，所有抗抑郁藥的療效均顯著(zhù)優(yōu)于安慰劑；其中，OR值最高者為阿米替林（2.13，95%置信區間[CrI]1.89-2.41），最低為瑞波西汀（1.37，1.16-1.63）。

圖221種抗抑郁藥相比于安慰劑的可接受度（CiprianiA,2018）

可接受度：如圖2，422項研究（n=99787）顯示，阿戈美拉汀（0.84,0.72-0.97）及氟西汀（0.88,0.80-0.96，上方藍色）顯著(zhù)優(yōu)于安慰劑，而氯米帕明（1.30,1.01-1.68，下方紅色）則顯著(zhù)劣于安慰劑。

二、抗抑郁藥vs.抗抑郁藥

圖3頭對頭比較中，21種抗抑郁藥的療效及可接受度坐標圖；橫軸為療效，縱軸為可接受度；1.阿戈美拉汀2.阿米替林3.安非他酮4.西酞普蘭5.氯米帕明6.去甲文拉法辛7.度洛西汀8.艾司西酞普蘭9.氟西汀10.氟伏沙明11.左旋米那普侖12.米那普侖13.米氮平14.萘法唑酮15.帕羅西汀16.瑞波西汀17.舍曲林18.曲唑酮19.文拉法辛20.維拉唑酮21.伏硫西汀（CiprianiA,2018）

若分析所有研究，各種抗抑郁藥之間療效的OR值范圍為1.15-1.55，可接受度的OR值范圍為0.64-0.83；大部分比較分析中的CrIs范圍較寬。若單獨分析194項頭對頭研究（n=34196）：

療效：阿戈美拉汀、阿米替林、艾司西酞普蘭、米氮平、帕羅西汀、文拉法辛及伏硫西汀的療效顯著(zhù)優(yōu)于其他抗抑郁藥（OR1.19-1.96），而氟西汀、氟伏沙明、瑞波西汀及曲唑酮的療效相對較差（OR0.51-0.84）。

可接受度：阿戈美拉汀、西酞普蘭、艾司西酞普蘭、氟西汀、舍曲林及伏硫西汀的耐受性顯著(zhù)優(yōu)于其他抗抑郁藥（OR0.43-0.77），而阿米替林、氯米帕明、度洛西汀、氟伏沙明、瑞波西汀、曲唑酮及文拉法辛的脫落率最高（OR1.30-2.32）。

三、其他發(fā)現

522項研究中，46項（9%）研究的偏倚風(fēng)險為高，380項（73%）研究為中，96項（18%）研究為低。證據確定性（certainty）為中至極低。

頭對頭比較中，當某種治療手段較新或作為實(shí)驗組（而非對照組）時(shí)，其療效表現顯著(zhù)更優(yōu)；調整這一「新藥效應」后，抗抑郁藥之間的差異有所縮小。

敏感性分析結果與上述結果無(wú)顯著(zhù)差異。

討論

相比于9年前納入12種抗抑郁藥的meta分析，本項研究將研究對象擴展至21種，受試者規模也有顯著(zhù)增加（116477vs.25928）。

本項研究中，所有抗抑郁藥的療效均顯著(zhù)優(yōu)于安慰劑；其中一些藥物，如艾司西酞普蘭、米氮平、帕羅西汀、阿戈美拉汀及舍曲林，其有效率及脫落率的綜合表現優(yōu)于其他抗抑郁藥。針對所有研究（包括抗抑郁藥vs.安慰劑的研究）的分析顯示，不同抗抑郁藥之間的差異似乎并不大；為了使研究結果更可靠及更有臨床指導意義，研究者將重點(diǎn)放在了頭對頭比較中，此時(shí)抗抑郁藥的差異則有所放大。

本項研究的結果與此前一項針對兒童青少年抑郁患者的meta分析[3]不同：該研究顯示，氟西汀很可能是唯一一種可有效改善這一人群抑郁癥狀的抗抑郁藥。之所以出現這一差異，可能與不同年齡段抑郁機制及病因存在差異、針對年輕患者的研究數量較少及其他一些方法學(xué)差異有關(guān)。此外，年份較新、樣本量較大的研究效應量往往較小，也可能造成偏倚。

本項研究中，藥廠(chǎng)贊助這一因素似乎并不顯著(zhù)影響有效率及脫落率。然而，非藥廠(chǎng)贊助的研究數量很少，且很多研究并未報告資金來(lái)源。此外，由于上文所提及的「新藥效應」，新藥在比較中也更占優(yōu)勢，這些藥物可能存在選擇性分析及報告偏倚的風(fēng)險。

盡管也存在某些局限性，但總體而言，本項研究提供了當前有關(guān)抗抑郁藥治療成人急性期抑郁的最全面的證據。然而，患者的具體情況、劑量選擇及治療設置等均可能為療效帶來(lái)不確定性。研究者希望，本項研究能夠協(xié)助患者、患者家屬及醫生共同制定治療決策。

本項研究由英國國家健康研究所（NIHR）牛津健康生物醫學(xué)研究中心及日本學(xué)術(shù)振興會(huì )（JSPS）資助。

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