睡眠障礙

　　是指睡眠的數量、質(zhì)量、時(shí)間或節律紊亂。睡眠障礙性疾患包括失眠癥、發(fā)作性睡病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、不安腿綜合征等。本文介紹失眠癥的藥物治療。

　　臨床表現

　　女性、老年人更多見(jiàn)。表現為四種類(lèi)型：

　　①入睡困難；

　　②睡眠維持障礙，易醒；

　　③早醒（醒后不能再睡）；

　　④睡眠質(zhì)量差，次日晨醒后仍困倦，無(wú)精力恢復感。

　　多數患者因過(guò)度關(guān)注自身睡眠問(wèn)題產(chǎn)生焦慮，出現緊張、不安、情緒低落，嚴重者有心率加快、體溫升高、周?chē)苁湛s等自主神經(jīng)紊亂癥狀。而焦慮又可加重失眠，導致癥狀的惡性循環(huán)。

　　治療

　　1治療總體目標

　　盡可能明確病因，改善睡眠質(zhì)量和（或）增加有效睡眠時(shí)間；恢復社會(huì )功能，提高患者的生活質(zhì)量；減少或消除與失眠相關(guān)的軀體疾病或與軀體疾病共病的風(fēng)險;避免藥物干預帶來(lái)的負面效應。

　　2非藥物治療

　　a.睡眠衛生教育

　　b.放松治療

　　c.行為治疔

　　d.認知與行為治療

　　3藥物治療

　　1.苯二氮?類(lèi)受體激動(dòng)劑

　　（1）苯二氮?類(lèi)藥物

　　包括地西泮（安定）、氯氮?（利眠寧）、硝西泮（硝基安定）、艾司唑侖（舒樂(lè )安定）等。BZDs通過(guò)非選擇性激動(dòng)γ氨基丁酸受體A（GABAA）上不同的α亞基發(fā)揮作用，有催眠、抗焦慮、解痙和肌肉松弛等藥理作用。可以縮短人睡時(shí)間、減少覺(jué)醒時(shí)間和次數、增加總睡眠時(shí)間。

　　不良反應包括日間困倦、頭昏、肌張力下降、跌倒和認知功能減退等。

　　（2）非苯二氮?類(lèi)

　　藥物包括唑吡坦、比坦控釋劑、佐四競隆、右佐匹克隆和扎來(lái)普隆等與BZDs相比，所以新型非苯二氮?類(lèi)藥物僅有單一的催眠作用，無(wú)肌松弛和抗驚厥作用。

　　2．褪黑素和褪黑素受體激動(dòng)劑

　　褪黑素參與調節睡眠一覺(jué)醒周期，可以改善時(shí)差癥狀、睡眠時(shí)相延遲綜合征和晝夜節律失調性睡眠障礙.因不良反應很小，可在老年人群中使用，也用于倒時(shí)差。褪黑素受體激動(dòng)劑包括雷美爾通、阿戈美拉汀等。

　　雷美爾通是目前臨床使用的褪黑素受體MT1和MT2激動(dòng)劑，可縮短睡眠潛伏期、提高睡眠效率、增加總睡眠時(shí)間，可用于治療以入睡困難為主訴的失眠以及晝夜節律失調性睡眠障礙。由于沒(méi)有藥物依賴(lài)性，也不會(huì )產(chǎn)生戒斷癥狀，已獲準長(cháng)期治療失眠。阿戈美拉汀既是褪黑素受體激動(dòng)劑也是5-羥色胺受體拮抗劑，因此具有抗抑郁和催眠雙重作用，能夠改善抑郁障礙相關(guān)的失眠，縮短睡眠潛伏期。增加睡眠連續性。

　　3、抗抑郁藥

　　失眠伴有焦慮、抑郁心境時(shí)候應用。

　　小劑量多塞平、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、小劑量米氮平抗抑郁藥物與BZRAs聯(lián)合應用提高患者依從性。例如，唑吡坦和帕羅西汀聯(lián)用可以快速緩解失眠癥狀，同時(shí)協(xié)同改善抑郁和焦慮癥狀。

　　抗失眠藥物的合理應用

　　（1）把握獲益與風(fēng)險的平衡

　　在選擇干預藥物時(shí)需要考慮癥狀的針對性、既往用藥反應、患者一般狀況、當前用藥的相互作用、藥物不良反應以及現患的其他疾病。在遵循治療原則的同時(shí)還需兼顧個(gè)體化原則。

　　（2）注意藥物依賴(lài)及停藥反彈

　　由于長(cháng)期服用會(huì )有藥物依賴(lài)及停藥反彈，原則上使用最低有效劑量、間斷給藥（每周2～4次）、短期給藥（常規用藥不超過(guò)3～4周）、減藥緩慢和逐漸停藥（每天減掉原藥的25%）。

　　（3）失眠的藥物治療策略為

　　①失眠繼發(fā)于或伴發(fā)于其他疾病時(shí)，應同時(shí)治療原發(fā)或伴發(fā)疾病；

　　②藥物治療開(kāi)始后應監測并評估患者的治療反應。長(cháng)期、難治性失眠應在專(zhuān)科醫生指導下用藥；

　　③原發(fā)性失眠首選短效BZRAs，如唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎來(lái)普隆；

　　④如首選藥物無(wú)效或無(wú)法依從，更換為另一種短—中效的BZRAs或者褪黑素受體激動(dòng)劑；

　　⑤BZRAs或褪黑素受體激動(dòng)劑可以與抗抑郁劑聯(lián)合應用；

　　⑥對于長(cháng)期應用鎮靜催眠藥物的慢性失眠患者，不提倡藥物連續治療，建議采用間歇治療或按需治療的服藥方式。

　　（4）老年失眠患者首選非藥物治療手段。

　　老年失眠患者推薦使用non-BZDs或褪黑素受體激動(dòng)劑。必需使用BZDs藥物時(shí)需謹慎，若發(fā)生共濟失調、意識模糊、反常運動(dòng)、幻覺(jué)、呼吸抑制時(shí)需立即停藥并妥善處理，同時(shí)注意跌倒等意外傷害。從最小有效劑量開(kāi)始，短期應用或采用間歇療法，不主張大劑量給藥，用藥過(guò)程中需密切觀(guān)察藥物不良反應。

　　（5）妊娠期婦女用藥

　　妊娠期婦女使用鎮靜催眠藥物的安全性缺乏資料。哺乳期應用鎮靜催眠藥物以及抗抑郁藥物需謹慎，避免藥物通過(guò)乳汁而影響嬰兒。推薦采用非藥物干預手段治療失眠。

　　（6）對于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期的失眠婦女

　　應首先鑒別和處理此年齡組中影響睡眠的常見(jiàn)疾病，如抑郁障礙、焦慮障礙和睡眠呼吸暫停綜合征等，依據癥狀和激素水平給予必要的激素替代治療，此部分患者的失眠癥狀處理與普通成人相同。

　　（7）伴有呼吸系統疾病患者

　　BZDs由于其呼吸抑制等不良反應，在慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者中慎用。Non-BZDs類(lèi)藥物受體選擇性強、次晨殘余作用發(fā)生率低，使用唑吡坦和佐匹克隆治療穩定期的輕、中度COPD的失眠患者尚未發(fā)現有呼吸功能不良反應的報道，但扎來(lái)普隆對伴呼吸系統疾病失眠患者的療效尚未確定。對高碳酸血癥明顯的COPD急性加重期、限制性通氣功能障礙失代償期的患者禁用BZDs，必要時(shí)可在機械通氣支持（有創(chuàng )或無(wú)創(chuàng )）的同時(shí)應用并密切監護。

　　（8）共病精神障礙患者

　　精神障礙患者中常存在失眠癥狀，應該由精神科執業(yè)醫師按專(zhuān)科原則治療和控制原發(fā)病，同時(shí)治療失眠癥狀。

　　（9）抑郁障礙常與失眠共病

　　不可孤立治療失眠以免進(jìn)入惡性循環(huán)的困境。需要注意抗抑郁藥物和催眠藥物的使用有可能加重睡眠呼吸暫停綜合征和周期性腿動(dòng)。焦慮障礙患者存在失眠時(shí)，以抗焦慮藥物為主，必要時(shí)在睡前加用鎮靜催眠藥物。精神分裂癥患者存在失眠時(shí)，應選擇抗精神病藥物治療為主，必要情況下可輔以鎮靜催眠藥物治療失眠。

　　用藥注意事項與患者教育

　　a.治療前向患者及其家屬告知藥物性質(zhì)、作用、可能發(fā)生的不良反應及對策。治療期間密切觀(guān)察病情變化和不良反應。長(cháng)期用藥時(shí)應定期評估治療的必要性。治療初期和長(cháng)期治療中需要定期監測血常規、肝腎功能。

　　b.藥物能引起嗜睡，在從事駕駛、儀器操作或其他要集中精神才能完成的操作時(shí)應謹慎使用，以免發(fā)生事故。

　　c.不能過(guò)量使用，應避免與酒精或其他能引起嗜睡作用的藥物合用。

　　d.長(cháng)期應用苯二氮?類(lèi)藥物不能突然停止使用，因為存在癥狀反彈和戒斷綜合征的風(fēng)險。

　　e.患者及家人要警惕患者出現行為異常、病情惡化或自殺傾向。一旦出現，應立即就診。