股骨粗隆間骨折也稱(chēng)轉子間骨折，為關(guān)節囊外骨折。以局部疼痛、腫脹明顯，瘀斑廣泛，患者不能站立或行走，患肢明顯縮短、內收、外旋畸形，髖關(guān)節任何方向的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)受限等為主要表現的股骨大小轉子間骨折。

流行病學(xué)

1.多數與骨質(zhì)疏松有關(guān)，最常見(jiàn)于老年人，女性多于男性。

2.發(fā)病率與種族、性別、地區有關(guān)。

3.老年人常見(jiàn)損傷，股骨轉子間骨折平均年齡為75.2歲。其中轉子間骨折年齡男女之間無(wú)顯著(zhù)差異。

4.由于粗隆部血運豐富，骨折后極少不愈合，但容易發(fā)生髖內翻，高齡患者長(cháng)期臥床引起并發(fā)癥較多，病死率為15％-20％，故被稱(chēng)為老年人最后一次骨折。

損傷機制

1.青壯年多為高能量損傷，應注意腦胸腹等其他部位損傷；老年人多為機能老化四肢協(xié)調反應敏捷下降而跌倒所致。

2.直接暴力：大轉子部位受到直接撞擊。如跌倒時(shí)身體側方著(zhù)力倒地。

3.間接暴力：跌倒時(shí)身體扭轉，髖部同時(shí)受到內翻和向前成角的應力作用。

4.病理性骨折，常見(jiàn)骨腫瘤之一。

5.粗隆間骨折主要由間接暴力形成。

臨床表現

1.基本表現同股骨頸骨折，局部疼痛、腫脹、患肢功能受限。

2.因為是關(guān)節囊外骨折，無(wú)關(guān)節囊限制，故下肢短縮外旋（90度）畸形更嚴重。

3.軸向叩擊痛。

4.局部血腫相對嚴重，可有較廣泛的皮下淤血。

5.若為老年患者，往往較股骨頸患者年齡更高，相當一部分患者既往腦卒中。

診斷

明顯外傷史，患肢疼痛，活動(dòng)受限。下肢短縮及外旋畸形明顯，可達90°。往往需經(jīng)X線(xiàn)檢查后，才能確定診斷，并根據X線(xiàn)片進(jìn)行分型。股骨粗隆間骨折的癥狀與股骨頸骨折相似，但后者局部疼痛、腫脹、功能喪失、患肢縮短等較前者輕，患肢多有輕度屈髖屈膝及外旋畸形，一般在45°-60°之間。

分型

AO分型和Evans-Jensen分型這兩種是最為常用的粗隆骨折的分型，在這兩種分類(lèi)中，AO分型又更為通用。

Evans-Jensen分型

Ⅰ型：?jiǎn)渭冝D子間骨折骨折線(xiàn)由外上斜向內下,無(wú)移位穩定。

Ⅱ型：移位合并小轉子撕脫骨折，但股骨距完整（股骨距是位于小轉子深部股骨頸、體連接部的內后方的致密骨板。

Ⅲ型：合并大轉子骨折，骨折累計股骨距，有移位，常伴有轉子間后部骨折。

Ⅳ型：3部分骨折合并小轉子粉碎骨折，可出現股骨頸和大轉子冠狀面的爆裂骨折。

Ⅴ型：骨折后外側和內側不支持（III型和IV型組合）。

R型：為反轉子間骨折，骨折線(xiàn)由內上斜向外下，可伴有小轉子骨折，股骨距破壞。

治療

粗隆骨折的治療主要目的是讓患者早期恢復活動(dòng)，盡快恢復傷前的功能狀態(tài)，減少并發(fā)癥。股骨粗隆骨折的治療如僅考慮骨折愈合，保守治療（牽引）即可奏效。但由于保守治療合并癥較多，如褥瘡、尿道感染、關(guān)節攣縮、肺炎以及血栓等。

因此，近年來(lái)一致認為，如患者傷前能活動(dòng)，股骨粗隆骨折的治療原則是骨折的堅強內固定及病人術(shù)后早期肢體活動(dòng)。保守治療只適于不能耐受麻醉及手術(shù)的患者（如近期心梗患者），以及傷前不能活動(dòng)且傷后無(wú)明顯不適患者。

Part1保守治療

粗隆骨折有一定的保守治療適應癥，包括那些不能行走的患者，膿毒癥患者和手術(shù)切口周?chē)衅つw破損的患者。如果患者不能行走或沒(méi)有機會(huì )重新行走，非手術(shù)治療將比入院手術(shù)更安全，更人道，而且費用更低。

閉合治療有兩種方案：早期活動(dòng)而不考慮患者正常解剖位置（不考慮骨折），或者利用牽引維持骨折位置，希望骨折能近似解剖位置愈合。前一種治療方法以患者將來(lái)沒(méi)有希望行走為前提，患者可坐在床上或椅子上，可用止痛劑控制疼痛。對可能獲得行走能力的患者，通常使用脛骨近端骨牽引，患肢平衡牽引輕度外展，維持力線(xiàn)，避免髖內翻或短縮畸形。維持牽引8～12周，骨折完全愈合前允許患者部分負重。治療期間加強護理及康復治療。

Part2手術(shù)治療

骨折內固定的穩定總體上依賴(lài)于五個(gè)因素：骨的質(zhì)量、骨折類(lèi)型、復位情況、內固定的選擇以及內固定與骨的位置。骨折復位對于內固定后的穩定非常重要，應該力求達到解剖復位或穩定的非解剖復位。總之，復位的目的是獲得骨折的穩定性。復位方法可采用閉合復位或切開(kāi)復位。無(wú)論骨折類(lèi)型是否復雜，均應首先試行閉合復位。

1.動(dòng)力髖鏍釘（DHS）

股骨粗隆間骨折－DHS加防旋空心釘：

DHS動(dòng)力髖螺釘主要優(yōu)點(diǎn)：

螺絲釘在股骨頭內固定作用強，即使在骨質(zhì)疏的情況下亦能有效固定。

套筒內滑行機制可避免釘端穿透股骨頭或髖臼，負重力直接傳導至骨。

動(dòng)力滑行裝置保持骨折復位嵌緊，減少不愈合。

有加壓和滑動(dòng)的雙重功能，具有動(dòng)靜加壓作用。

DHS動(dòng)力髖螺釘的缺點(diǎn)：

抗旋能力較差，術(shù)后常穿丁字鞋或高分子托外固定。

術(shù)中骨膜損傷大、廣泛剝離軟組織，破壞血供，有報道認為頭頸部骨質(zhì)因固定螺釘較粗致骨缺損較大，影響頭頸部血運循環(huán)，拆除內固定后易導致骨折發(fā)生。

固定時(shí)需要在粗隆下開(kāi)槽，絞刀損傷骨質(zhì)較大，其頭頸固定螺釘粗大，直徑約為15mm，故不能多次開(kāi)道，以免頭頸釘固定不起作用，內固定失敗。

其頸干角固定為130度或135度，無(wú)法根據患者自身的實(shí)際頸干角進(jìn)行調整。

2.動(dòng)力髁鏍釘(DCS)

股骨粗隆下骨折——DCS固定：

DCS和95度切割鋼板治療反轉子骨折：

DCS動(dòng)力髁螺釘主要優(yōu)點(diǎn)：

它可根據骨折的具體情況正確選擇螺釘的入點(diǎn)，手術(shù)操作方便。

動(dòng)力加壓拉力螺釘與鋼板呈近直角，符合髖部的生物力學(xué)要求。負重時(shí)負重力首先加于鋼板的短臂，然后再分散至各螺釘上，應力分散，固定異常牢固。

DCS螺釘骨折處數量稍多，增加了牢固性，骨折區可橋接固定，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

3.股骨近端帶鎖髓內釘(PFN)

股骨粗隆間骨折——PFN固定：

PFN固定的優(yōu)點(diǎn)：

釘體直徑較小（一般為9mm)，可以不擴髓打入。（優(yōu)于Gamma釘粗大的尾端——17mm）

PFN的近端有一個(gè)大概是6度的外傾角，外翻角度減小，牽引時(shí)不必強內收。

上端可置入2枚螺釘進(jìn)入股骨頭，增加了防旋螺釘，股骨頸內雙釘承載，抗疲勞能力增大。

遠端鎖孔與主釘遠端（錐形延長(cháng)）距離較長(cháng)，可減少股骨干應力集中。

相對創(chuàng )傷小。

PFN固定的缺點(diǎn)：

在股骨頸側正確的平行插入兩枚螺釘有一定難處，尤其在身材短小、股骨頸較短的中、老年婦女，要使這樣的股骨頸能容納兩枚較粗的螺釘（11.5mm的股骨頸螺釘和6.5mm髖部螺釘），必須迫使在手術(shù)期間不斷地調整釘子的位置，在實(shí)施調整的過(guò)程中，最初復位的正確性有可能丟失。同時(shí)骨松質(zhì)的保持能力也是一大顧慮。而且兩根動(dòng)力螺釘間的骨質(zhì)容易退化并有出現股骨頭壞死的危險。

由于PFN是弧度大、長(cháng)度較長(cháng)的髓內釘，故不宜用于股骨干過(guò)度前弓的患者，因為這樣的話(huà)，髓內釘的尖端會(huì )壓迫、穿出股骨干的前方皮質(zhì)，造成遠端的骨折。若為此而改變髓內釘的位置以糾正尖端的錯位，這無(wú)疑使髓內釘的近端太靠近外側皮質(zhì)。

輻射量大，手術(shù)器械昂貴，對外科醫生的技術(shù)要求較高。