開(kāi)放性骨折是指暴力作用于人體發(fā)生骨折的同時(shí)合并周?chē)?a name='InnerLinkKeyWord' href='//www.qwdk666.com/gkpd/' target='_blank'>軟組織和皮膚或粘膜的嚴重損傷，骨折端與外界環(huán)境相通。

近十年來(lái)對軟組織損傷的認識，已強調軟組織損傷的重要性，將其看作是“軟組織損傷合并了骨折”。

特點(diǎn)：（1）傷口的污染和感染；（2）高能量致傷多，組織損傷重。對開(kāi)放性骨折的處理，尤其是保肢治療的難點(diǎn)就在于軟組織的修復與功能重建上；（3）治療要求高。

開(kāi)放性骨折的治療經(jīng)歷的四個(gè)時(shí)代

微生物與感染

1、開(kāi)放性傷口的污染。

2、休克、血管損傷、血管痙攣等造成的組織缺血、壞死。

3、壞死組織為細菌繁殖提供了良好的介質(zhì)。

4、分泌物培養可明確微生物的種類(lèi)和性質(zhì)。

5、早期的傷口系污染造成，入院后多數病人轉變?yōu)楂@得性院內感染。

6、早期傷口覆蓋可有效控制感染。

7、強調控制院內感染。

Gustilo分型

目前世界上普遍接受的是Gustilo開(kāi)放性骨折分類(lèi)方法，還有Hannover骨折評分系統，AO/ASIF分類(lèi)等，還有OTA分類(lèi)。

1、Ⅰ型：低能量損傷造成，骨折自?xún)认蛲獯┏銎つw造成，細菌污染少，沒(méi)有或少有肌肉損傷。

2、Ⅱ型：外力較大，傷口通常是外向內造成。常發(fā)生肌肉組織壞死。

3、Ⅲ型：高能量損傷，傷口自外向內。據統計200余例開(kāi)放性骨折中Ⅰ型占34%，Ⅱ型27%，Ⅲa型55%，Ⅲb型30%，Ⅲc型15%。

治療原則

總原則：搶救生命、保全肢體、保留功能

1、控制感染

2、固定骨折

3、軟組織覆蓋

主張分期治療：

1、Ⅰ期手術(shù)的目的：重復清創(chuàng )、防止感染、骨折固定。

2、Ⅱ期手術(shù)的目的：皮膚覆蓋、軟組織修復、骨重建。

傷口初步評估和處理

1、損傷史、損傷機制

2、血管神經(jīng)損傷

3、皮膚傷口的大小

4、肌肉擠壓或缺失程度

5、骨膜剝離、骨壞死情況

6、骨折類(lèi)型和骨丟失情況

7、傷口污染程度

8、骨膜間室綜合癥

一期手術(shù)

1、目的：保全肢體和生命；傷口清創(chuàng )；判定損傷類(lèi)類(lèi)型；固定骨折

2、時(shí)間：主張控制在6-8小時(shí)之內，超過(guò)6-8小時(shí)細菌足量生長(cháng)導致早期感染。

3、損傷帶的評估：與皮膚損傷相對應的損傷范圍。注意皮膚損傷小而深層軟組織損傷非常大的實(shí)際情況。如：股骨干開(kāi)放性骨折

4、清創(chuàng )原則：去除所有異物，所有壞死組織，降低感染。

5、軟組織活性的術(shù)中判定：顏色灰暗、失去彈性、殘端無(wú)出血、刺激無(wú)收縮。

6、大的血管、神經(jīng)盡可能保留并予以修復

7、徹底沖洗傷口，必要時(shí)可以重復清創(chuàng )。

徹底清創(chuàng )或灌洗是首要任務(wù)！

一、清創(chuàng )時(shí)間：“6-hrule”

1898年由friedrich提出（基于動(dòng)物實(shí)驗）。Robso把這一研究結論用于臨床，形成了開(kāi)放性骨折清創(chuàng )治療的黃金“6-hrule”觀(guān)點(diǎn)，一直延續至今。

以下情況應盡早清創(chuàng )：傷口嚴重污染、筋膜間綜合征、肢體缺血、創(chuàng )傷控制性手術(shù)。

1、徹底清創(chuàng )：皮膚處理

切除傷口邊緣1-2mm

2、徹底清創(chuàng )：肌肉處理（壞死肌肉是細菌生長(cháng)的主要營(yíng)養來(lái)源）

厭氧菌感染

清創(chuàng )原則“有疑問(wèn)，清除掉”

擴創(chuàng )，探查深部軟組織

3、徹底清創(chuàng )：骨骼處理

盡量保留骨膜

4、徹底清創(chuàng )：沖洗

沖洗液

動(dòng)力沖洗

二、抗生素的使用原則

1、在開(kāi)放性骨折中，抗生素的治療作用是明確的，但對藥物的選擇、給藥途經(jīng)、持續給藥的時(shí)間仍有爭議。

2、清創(chuàng )前后均進(jìn)行細菌培養。

3、根據藥敏試驗結果及時(shí)調整敏感的抗生素。

4、重視局部用藥。

一期關(guān)閉創(chuàng )口的條件

1、血供正常

2、所有組織都有活力

3、污染很小

4、縫合沒(méi)有張力

5、沒(méi)有死腔

6、多發(fā)性損傷者沒(méi)有全身缺氧

VAC創(chuàng )面一期覆蓋技術(shù)

1、封閉式負壓系統

2、持續引流

3、封閉創(chuàng )面

4、減輕組織腫脹

5、促進(jìn)幼芽組織增生

6、利于分期覆蓋創(chuàng )面