作為側方壓縮型損傷的一種亞型，骨盆后方新月形骨折脫位約占骨盆環(huán)損傷的12%，其原始定義為：一種骶髂關(guān)節骨折脫位，伴有不同骶髂關(guān)節韌帶復合體損傷，延伸到一個(gè)后方髂骨的新月形骨折，此骨折借助后方骶髂關(guān)節韌帶復合體仍與骶骨相連。這一損傷常常伴有骨盆前環(huán)的恥骨聯(lián)合損傷或恥骨支骨折。Day根據骶髂關(guān)節所涉及的范圍和位置，將骨盆后方新月形骨折脫位分為3型：I型涉及少于1/3的骶髂關(guān)節，導致一個(gè)大的后方新月形髂骨骨折塊；Ⅱ型涉及骶髂關(guān)節的中1/3，導致一個(gè)適當大小的后方新月形髂骨骨折塊；Ⅲ型涉及超過(guò)骶髂關(guān)節的2/3，導致一個(gè)小的后方新月形髂骨骨折塊。以這種分型為基礎，Day提出了不同骨折類(lèi)型的手術(shù)治療原則。但對于新月形骨折脫位的治療，Day及以往的研究多以切開(kāi)復位內固定為主。本研究回顧性分析2003年6月至2014年10月我院收治的78例骨盆后方新月形骨折脫位患者資料，其中72例患者采用閉合復位經(jīng)皮螺釘內固定治療，旨在探討閉合復位經(jīng)皮螺釘內固定治療骨盆后方新月形骨折脫位的臨床療效。

資料與方法

一、一般資料

病例納入標準：骨盆后方新月形骨折脫位且接受內固定治療者，無(wú)局部及全身感染者，無(wú)明顯神經(jīng)、血管損傷者。病例排除標準：兒童骨盆骨折，有局部或全身感染者，有明顯血管、神經(jīng)損傷者。本研究共納入78例，男41例，女37例；年齡為18~68歲，平均37.9歲；左側38例，右側40例。致傷原因：交通事故傷31例，行人被機動(dòng)車(chē)撞傷21例，重物壓砸傷10例，高處墜落傷8例，其他傷8例。骨折按Day分型：I型18例，Ⅱ型35例，Ⅲ型25例。骨盆前環(huán)損傷類(lèi)型：恥骨上、下支骨折48例，恥骨聯(lián)合損傷30例（其中11例伴有恥骨支骨折）。2例患者伴有開(kāi)放性骨盆區皮膚撕脫損傷。合并傷：陰道裂傷3例，直腸破裂污染1例，膀胱或尿道損傷8例，顱腦創(chuàng )傷9例，脊柱骨折6例。6例患者因閉合復位失敗而經(jīng)前方或后方入路行切開(kāi)復位螺釘或鋼板內固定，其中I型4例，采用前方人路切開(kāi)復位內固定；Ⅱ型2例，采用后方入路切開(kāi)復位內固定；其余72例患者均一期行閉合復位內固定。

二、治療方法

本組患者經(jīng)早期急診補液、抗休克治療基本能達到血流動(dòng)力學(xué)穩定，4例因骨盆區皮膚撕脫或其他合并傷急診請相關(guān)科室醫生處理，一期急診清創(chuàng )或外科手術(shù)的同時(shí)行閉合復位經(jīng)皮螺釘固定；其余74例患者均接受術(shù)前骨牽引，對垂直移位較明顯者行10kg以上大重量牽引。術(shù)前牽引能基本糾正后環(huán)垂直移位，這也是閉合復位經(jīng)皮內固定的重要指征。本組患者受傷至手術(shù)內固定時(shí)間為0~8d（平均4.7d）。

本組患者后方新月形骶髂關(guān)節骨折脫位的經(jīng)皮內固定方法主要建立在Day分型基礎上，對于I型骨折，在仰臥位下行經(jīng)髂前下棘至髂后上棘，或者俯臥位下行經(jīng)髂后上棘至髂前下棘的髂骨骨質(zhì)較厚區域1—2枚平行螺釘（我們將其稱(chēng)為“髂骨后部螺釘”）垂直骨折線(xiàn)固定；對于Ⅱ型骨折，采用俯臥位下1~2枚髂骨后部螺釘和1~2枚骶髂關(guān)節螺釘交叉同定；Ⅲ型骨折采用骶髂關(guān)節螺釘固定。若患者伴有前環(huán)恥骨支骨折或恥骨聯(lián)合分離，則先對前環(huán)骨折脫位進(jìn)行閉合復位螺釘內固定，包括恥骨支螺釘和恥骨聯(lián)合螺釘固定。在閉合復位失敗的情況下行前路或后路切開(kāi)復位內固定。3種不同Day分型的骨盆后方新月形骨折脫位經(jīng)皮螺釘內固定軸位CT示意圖見(jiàn)圖1。

采用全身麻醉，麻醉成功后將患者置于可完全透視X線(xiàn)手術(shù)床上，確保可以透視骨盆正、側位、髂骨斜位、閉孔斜位及骨盆出口位、入口位。若骨折明顯移位，則受傷一側下肢應消毒、鋪巾，以方便術(shù)中牽引復位。當骨盆后環(huán)骨折移位明顯時(shí)，前環(huán)一般也有明顯移位，而前環(huán)損傷的解剖復位有助于后環(huán)的復位與穩定，因此先在仰臥位下對移位的前環(huán)損傷進(jìn)行閉合復位和經(jīng)皮內固定。通過(guò)操縱髂嵴向外推壓髂骨或用1枚5mm粗的Schanz釘置入髂骨作為把手外旋髂骨進(jìn)行復位。外旋、外展髖關(guān)節也能起到近似的外旋作用。下肢的縱向牽引可以幫助復位垂直移位。

本組前環(huán)損傷進(jìn)行閉合復位固定者59例，閉合復位內固定失敗行切復內固定者7例，其余12例患者因骨折移位不明顯而未行內同定。4例患者因恥骨聯(lián)合分離伴恥骨支骨折，行恥骨聯(lián)合螺釘加恥骨支螺釘固定。對于I型骨折，5例患者直接在仰臥位下行經(jīng)髂前下棘至髂后上棘的髂骨后部螺釘固定，13例改俯臥位行經(jīng)髂后上棘至髂前下棘的髂骨后部螺釘固定。對于Ⅱ型和Ⅲ型骨折，直接行閉合復位螺釘固定。5例I型骨折及3例Ⅱ型骨折未能閉合復位，術(shù)中在髂嵴后部骨折移位的頂點(diǎn)處做長(cháng)為0.5cm的小切口，用頂棒將髂骨后部往近端移位部分向遠端頂，并輔以下肢縱向牽引復位，然后再行閉合復位螺釘固定。對于Ⅱ型骨折，一般在糾正髂骨后部骨折垂直移位的基礎上先行骶髂關(guān)節螺釘固定，復位骶髂關(guān)節骨折后再行髂骨后部螺釘固定。

閉合復位從前方置入髂骨后部螺釘的方法：當從閉孔出口位置人鋼針時(shí)，進(jìn)針點(diǎn)應在淚滴的中央，距離髖臼關(guān)節面2cm以上，以免鋼針進(jìn)入關(guān)節腔。鋼針在骨內插入過(guò)程中需反復進(jìn)行髂骨斜位透視，觀(guān)察導針置人的深度及其與坐骨大切跡上方的相對位置，距離坐骨大切跡1～2cm。閉合復位從后方置人髂骨后部螺釘的方法：骨折復位后，在透視輔助下找到髂后上棘偏中央側的進(jìn)針點(diǎn)，正位透視導針指向髂前下棘。水平面向外側呈15。角、矢狀面向下呈30。角穿人導針，術(shù)中反復透視要求骨盆側位導針在坐骨大切跡之上、閉孔出口位導針位于淚滴中心，髂骨斜位確定導針的深度和軌跡。第1枚導針向外1—2cm可再打入第2枚導針。確定導針位置良好后沿導針擰入直徑為6.5mm的空心加壓螺釘。此時(shí)可將導針退出一半，再行活塞樣沖擊，如導針尖端撞擊在骨質(zhì)上無(wú)突空感即可確定釘在骨內。

三、術(shù)后處理及療效評估

術(shù)后對骨盆前、后環(huán)有切開(kāi)或開(kāi)放損傷患者靜脈應用抗生素治療3d，閉合復位患者術(shù)后不使用抗生素治療。術(shù)前及術(shù)后除有禁忌外，常規行抗凝治療。在患者一般情況允許下即開(kāi)始康復鍛煉。患者術(shù)后第1天即可坐起，6周后逐步負重，術(shù)后3個(gè)月完全負重并獨立行走。術(shù)后3d內行骨盆X線(xiàn)片及CT檢查，評價(jià)骨折復位質(zhì)量和內固定位置。術(shù)后6周、3個(gè)月、12個(gè)月門(mén)診隨訪(fǎng)復查，攝骨盆X線(xiàn)片，評價(jià)是否有骨折移位、內固定物斷裂、退出及骨折愈合情況等。

記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(cháng)度、住院時(shí)間、功能恢復情況及有無(wú)疼痛、感染、畸形等。骨折復位質(zhì)量根據Matta評分標準評定：前方或后方骨盆骨折的最大移位在0～4mm為優(yōu)，5~10mm為良，11~20mm為可，>20rnm為差。末次隨訪(fǎng)時(shí)患髖功能根據骨盆骨折Majeed評分系統評定：優(yōu)：>85分，良：70~85分，可：55~69分，差：<55分。

結果

72例患者完成一期閉合復位內固定，手術(shù)時(shí)間差異較大，這與骨盆前環(huán)骨折復位和固定的時(shí)間相關(guān)。后方新月形骨折脫位閉合復位內固定的時(shí)間平均為38min(29~45min)，術(shù)中出血量平均為23mL(15~55mL)，手術(shù)切口長(cháng)度平均為1.9cm(0.8~2.2cm)，住院時(shí)間平均為5.2d(3—7d)。另6例閉合復位失敗患者經(jīng)前方或后方入路行切開(kāi)復位螺釘或鋼板內同定，手術(shù)時(shí)間平均為89min(60~93min)，術(shù)中出血量平均為450mL(350~600mL)，髂骨部分手術(shù)切口長(cháng)度平均為11.5cm(9~13cm)，住院時(shí)間平均為7.2d(5~11d)。所有患者均囚接受過(guò)閉合復位，術(shù)中放射暴露時(shí)間平均為1.1min(0.8~2.3min)，無(wú)一例患者術(shù)后發(fā)生感染及切口皮膚問(wèn)題。72例閉合復位內固定患者中70例患者術(shù)后獲平均14個(gè)月（6~24個(gè)月）隨訪(fǎng)，1例患者術(shù)后5個(gè)月從高處墜落，死于腦出血，另1例老年患者術(shù)后3個(gè)月因急性心肌梗死發(fā)作而死亡。6例行切開(kāi)復位內固定患者出院后未獲嚴格隨訪(fǎng)。術(shù)后骨折復位質(zhì)量根據Matta評分標準61評定：優(yōu)24例，良30例，可14例，差2例，優(yōu)良率為77.1%。70例患者骨折均獲愈合，愈合時(shí)問(wèn)平均為12.0周（10~15周）。末次隨訪(fǎng)時(shí)根據骨盆骨折Majeed評分系統評定患髖功能：優(yōu)34例，良26例，可8例，差2例，優(yōu)良率為85.7%。隨訪(fǎng)期間無(wú)一例患者發(fā)生骨折再移位、骨折不愈合及內固定物松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥。典型病例圖片見(jiàn)圖2。

討論

對于骨盆新月形骨折脫位，手術(shù)干預的主要目的是獲得骶髂關(guān)節的早期復位并穩定相關(guān)骨盆環(huán)骨折脫位，這有利于患者早期活動(dòng)并減少由于后方創(chuàng )傷性不愈合、骨關(guān)節炎或骶髂關(guān)節不穩造成的殘疾。Borrelli等首先報告了骨盆后方新月形骨折脫位，且介紹從后外側人路行切開(kāi)復位內固定術(shù)。Day…根據骶髂關(guān)節所涉及的范圍和位置，將骨盆后方新月形骨折脫位分為3型，并提出了不同骨折類(lèi)型的手術(shù)治療原則：I型骨折采用前方人路切開(kāi)復位鋼板內固定，Ⅱ型骨折采用后方入路切開(kāi)復位鋼板加螺釘內固定，Ⅲ型骨折采用骶髂關(guān)節螺釘固定…。骨盆骨折往往伴有多發(fā)損傷，日．血流動(dòng)力學(xué)不穩定，切開(kāi)復位內固定需要前、后方較大的暴露，造成術(shù)中出血較多、軟組織損傷及切口愈合不良，從而影響手術(shù)療效。

骨盆骨折的經(jīng)皮同定技術(shù)近年來(lái)有較大進(jìn)展，經(jīng)皮骶髂關(guān)節螺釘固定技術(shù)已比較成熟。Routt等報告了經(jīng)皮恥骨支螺釘固定術(shù)，Mu等、Linwei等報告了經(jīng)皮恥骨聯(lián)合螺釘固定術(shù)。而我們在Day分型的基礎上，提出了對骨盆后方新月形骨折脫位的3種類(lèi)型均采用不同方式閉合復位內固定。對于I型骨折，應用閉合復位1—2枚髂骨后部螺釘經(jīng)前方從髂前下棘至髂后上棘固定，也可以經(jīng)后方從髂后上棘至髂前下棘固定，我們認為這2種方法均可，各有優(yōu)、缺點(diǎn)。對于Ⅱ型骨折，因后方骨折塊較小，自后方固定較為合理。髂骨螺釘在脊柱外科的髂腰部同定中應用較多，有學(xué)者對其詳細的解剖和影像學(xué)進(jìn)行了研究，認為從髂后上棘至髂前下棘的髂骨骨質(zhì)較厚，可以容納1~2枚直徑為6～8mm的螺釘，長(cháng)度為130~140mm，而臨床中發(fā)現I型骨折的髂骨后部大新月形骨折線(xiàn)往往與髂后上棘至髂前下棘連線(xiàn)是垂直的，因此該螺釘固定此型骨折時(shí)恰好是垂直骨折線(xiàn)的中心固定。Simonian和Routt也報告該方法的生物力學(xué)性能良好。對于Ⅱ型骨折，因為新月形骨折相對還是比較大的，我們多應用骶髂關(guān)節螺釘加自髂后上棘至髂前下棘方向的髂骨后部螺釘交叉固定，這樣可以對骨折起到更穩定的固定作用。當垂直移位糾正后，因固定髂骨骨折后可能影響骶髂關(guān)節復位，需要先復位和固定遠端骨折與骶髂關(guān)節分離，這樣遠端骨折自然與后方新月形骨折塊一起復位，然后再行髂骨后部螺釘固定。對于骨盆后方新月形骨折，閉合復位內固定前大重量(10~20kg)牽引和閉合復位內固定均非常重要。盡管新月形骨折脫位的受傷機制使得髂骨后部骨折垂直移位不大，但術(shù)前牽引有助于術(shù)中骨折復位、尤其是垂直移位的糾正。因此，對于移位較為明顯的骨折，我們均進(jìn)行術(shù)前骨牽引。當急診于術(shù)無(wú)法進(jìn)行術(shù)前骨牽引或術(shù)中發(fā)現仍有少量垂直移位無(wú)法糾正時(shí)，術(shù)中可以通過(guò)在髂骨后部骨折移位上方做小口，用骨折復位用的頂棒在透視定位下復位，并輔以下肢垂直牽引，同時(shí)行螺釘固定。

在行骨盆后環(huán)骨折脫位固定前，骨盆前環(huán)的復位與固定也非常重要。Simonian和Routt的生物力學(xué)試驗研究表明骨盆前、后環(huán)同時(shí)固定，可使骨盆環(huán)呈幾何不變體系，獲得最大穩定。本組患者均伴有骨盆前環(huán)損傷，我們對移位的前環(huán)損傷都采用經(jīng)皮復位內固定，這樣可以有效減輕后環(huán)螺釘的負荷，避免發(fā)生術(shù)后斷釘及再移位等并發(fā)癥，同時(shí)對術(shù)前患者早期下床活動(dòng)也有好處。另外，此類(lèi)損傷大多數存在骨盆旋轉移位，單純通過(guò)縱向牽引常常難以復位，先仰臥位復位固定骨盆前環(huán)有利于旋轉移位的糾正。由于這些損傷通常是側方壓縮力引起一側骨盆的內旋移位，骨折復位時(shí)需要外旋傷側骨盆。本組除12例患者因前環(huán)骨折移位不明顯而未行內同定外，其余患者均先行前環(huán)固定，大部分旋轉移位得到糾正，未發(fā)生斷釘及再移位現象。

在行髂骨后部螺釘及骶髂關(guān)節螺釘固定前，髂骨后部骨折復位是非常重要的，否則閉合復位內固定很難完成，即使完成療效也不佳，易出現骨折再移位或內固定物斷裂等并發(fā)癥，而且會(huì )導致螺釘不能經(jīng)髂骨后柱固定。我們一般采用俯臥位經(jīng)髂后上棘往髂前下棘方向置釘，認為這樣置釘的優(yōu)點(diǎn)包括：髂后上棘體表標志更明顯；髂骨后部骨折位置靠近后上，從后上進(jìn)釘較從前下進(jìn)釘同定骨折所需的螺釘長(cháng)度短，穿出髂骨皮質(zhì)的可能性下降，固定也更為可靠。對于較難糾正的髂骨后部垂直移位，經(jīng)后方髂嵴還可以用頂棒閉合復位；對于Ⅱ型骨折，從后方固定幾乎是必需的。但其缺點(diǎn)是術(shù)中前方固定后需要改變體位，且對于髂骨旋轉移位明顯者，俯臥位影響骨折復位。

骨盆后方新月形骨折脫位約占骨盆環(huán)損傷的12%，此類(lèi)骨折的不同Day分型均能采用閉合復位經(jīng)皮內固定治療。這些經(jīng)皮手術(shù)操作使骨盆骨折患者的治療簡(jiǎn)單化，避免了前方或后方手術(shù)暴露及其傷L1問(wèn)題。經(jīng)皮同定技術(shù)使不穩定的骨盆環(huán)快速穩定，創(chuàng )傷和失血少。因此，對于伴有直腸破裂、尿道損傷等合并傷的骨盆骨折患者，傷口易并發(fā)感染，經(jīng)皮固定可以減少切口并發(fā)癥及感染的發(fā)生。對于多發(fā)傷、血流動(dòng)力學(xué)不穩定的骨盆骨折患者，經(jīng)皮固定能提供快速、有效的微創(chuàng )穩定，可極大地提高重癥患者的搶救成功率。

當然，我們介紹的經(jīng)皮固定技術(shù)也并非完全取代了各種切開(kāi)復位內固定方式。閉合復位仍是治療的難點(diǎn)，本組有6例患者閉合復位失敗而改行切開(kāi)復位。經(jīng)皮前、后環(huán)固定技術(shù)需要熟練掌握前、后環(huán)螺釘進(jìn)入的通道解剖，有一定的學(xué)習曲線(xiàn)，否則容易發(fā)生同定失敗或血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。本研究尚存在以下不足之處：本文為回顧性分析，且因切開(kāi)復位內固定病例數較少，未進(jìn)行對照研究。下一步希望與其他手術(shù)方法進(jìn)行對照研究，從而得出更可信的結論。另外，經(jīng)皮螺釘內固定的生物力學(xué)穩定性研究也需進(jìn)一步完善。