成人肘關(guān)節骨折脫位常常會(huì )出現較高比例的并發(fā)癥發(fā)生率，臨床上往往比較棘手。

一般認為肘關(guān)節的功能性活動(dòng)角度為屈曲 100°旋前旋后 50°，但是現代 3D 追蹤技術(shù)發(fā)現正常人體所需的功能性活動(dòng)角度要遠遠大于上述范圍，而肘關(guān)節骨折脫位的治療目的則是恢復和重建肘關(guān)節的功能。

一、分類(lèi)和分型

肘關(guān)節脫位可分為單純性肘關(guān)節脫位以及復雜性肘關(guān)節脫位。單純性肘關(guān)節脫位僅僅是肘關(guān)節周?chē)能浗M織損傷，尺骨鷹嘴相對肱骨遠端脫位。而復雜性肘關(guān)節骨折脫位則不僅僅是軟組織的損傷，常常合并肱骨小頭、尺骨冠突等部位的骨折，因此也被稱(chēng)為肘關(guān)節骨折脫位。

肘關(guān)節后脫位通常是肘關(guān)節旋后位受到軸向和外翻應力，前脫位則是肘關(guān)節在屈曲時(shí)受到向前的暴力或者是肘關(guān)節過(guò)度伸直位受傷。O'Driscoll 描述的 Horii 環(huán)反映了肘關(guān)節脫位所合并的軟組織損傷是從外向內發(fā)生（圖 1）。

Ring 和 Jupiter 將肘關(guān)節骨折脫位分為以下 4 種類(lèi)型：（1）肘關(guān)節后脫位合并橈骨頭骨折；（2）肘關(guān)節后脫位合并橈骨頭和尺骨冠突骨折，該類(lèi)型骨折也被 Hotchkiss 描述為「肘關(guān)節恐怖三聯(lián)征」；（3）經(jīng)尺骨鷹嘴前脫位并骨折；（4）近端 Monteggia 氏骨折后脫位。

圖 1 肘關(guān)節脫位時(shí)軟組織損傷的過(guò)程。外側副韌帶首先受損，然后才是內側副韌帶，內側副韌帶可以是部分損傷（3a 型）也可以是完全損傷（3b 型）

最常使用的橈骨頭骨折分型是 1954 年 Mason 提出的分型，Brobrg 和 Morrey 在 1987 年對其進(jìn)行了改良，并在 1997 年由Hotchkiss 完成了最終修訂。通常來(lái)說(shuō)，1 型骨折表示的是無(wú)移位骨折，2 型骨折是指移位＞2 mm 的骨折，3 型骨折則是橈骨頭嚴重粉碎性骨折。

橈骨頭骨折的改良 Mason 分型

1 型：無(wú)移位或輕度移位的橈骨頭或橈骨頸骨折；前臂旋轉受限僅僅是因為急性疼痛和腫脹，關(guān)節內骨折移位＜2 mm，關(guān)節面邊緣骨折；

2 型：橈骨頭或橈骨頸骨折移位＞2 mm，但骨折塊不是嚴重粉碎（可以通過(guò)切開(kāi)復位內固定進(jìn)行修復），或者骨折部位超過(guò)關(guān)節面邊緣；

3 型：橈骨頭和橈骨頸嚴重粉碎骨折無(wú)法修復重建，通常需要進(jìn)行切除和/或關(guān)節置換。

尺骨冠突骨折采用 Regan-Morrey 分型，1 型骨折是指冠突尖的骨折，2 型骨折是指骨折塊高度小于尺骨冠突 50% 的骨折，3 型骨折則骨折塊高度超過(guò) 50%。

鷹嘴骨折最常采用 Schatzker 分型、Mayo 分型或者 AO 分型。Schatzker 分型是根據骨折部位（關(guān)節內 / 關(guān)節外）和骨折形態(tài)進(jìn)行分型。Mayo 分型則將骨折分為無(wú)移位的穩定型骨折 1 型、移位的穩定型骨折 2 型和不穩定的 3 型，3 型骨折常常是粉碎性骨折。

二、手術(shù)適應證 / 禁忌證

簡(jiǎn)單的肘關(guān)節脫位應盡快通過(guò)復位完成肘關(guān)節的對位。在復位之后立即評估肘關(guān)節的穩定性，是否在伸直位或外翻應力時(shí)出現半脫位和脫位。通常，復位后取得穩定就不需要進(jìn)行手術(shù)治療。但是對于過(guò)度肥胖、精神障礙或者氣管插管的病人需要經(jīng)常進(jìn)行體檢和 X 線(xiàn)檢查以防止出現復位丟失。

除了少數病例，大多數的復雜性肘關(guān)節脫位，即合并肘關(guān)節周?chē)钦鄣拿撐煌ǔ１仨毑捎檬中g(shù)治療，要根據具體的骨折類(lèi)型選擇不同的手術(shù)適應證。因此，CT 檢查對于術(shù)前計劃就非常重要（圖 2）。

圖 2 肘關(guān)節后脫位。肘關(guān)節后脫位的側位（A）和前后位 X 線(xiàn)（B）。在平片上很難觀(guān)察和評估小的關(guān)節內骨折塊，但是在 CT 上就可以很清楚的看到尺骨冠突骨折（C）和肱骨外上髁骨折（D）

1. 橈骨頭骨折

肘關(guān)節后脫位合并橈骨頭骨折非常少見(jiàn)，屬于手術(shù)內固定的相對適應證。可以采用長(cháng)臂石膏固定保守治療，但是容易出現肘關(guān)節僵硬和前臂旋轉活動(dòng)受限。當選擇進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，建議進(jìn)行切開(kāi)復位內固定或者一期橈骨頭置換手術(shù)。對于肘關(guān)節創(chuàng )傷性脫位而言，橈骨頭切除手術(shù)會(huì )造成橈骨向近端移位，因此屬于禁忌證。

幾乎所有的肘關(guān)節脫位合并橈骨頭骨折、尺骨冠突骨折都需要手術(shù)治療（圖 3）。只有那些取得關(guān)節復位、肘關(guān)節運動(dòng)不受影響、骨折塊較小并且沒(méi)有移位的患者才可以選擇保守治療。

圖 3 肘關(guān)節恐怖三聯(lián)征的側位（A）和前后位 X 線(xiàn)（B）。CT 顯示合并橈骨頭骨折（C）和尺骨冠突骨折（D）。三維重建顯示肘關(guān)節脫位復位后的橈骨頭骨折（E-1）和尺骨冠突骨折（E-2）。術(shù)后的前后位（F）和側位（G）X 線(xiàn)，進(jìn)行了橈骨頭關(guān)節置換，將外側副韌帶用錨釘縫合修復到止點(diǎn)完成穩定的復位。通過(guò)在尺骨基底部鉆 2 個(gè)孔采用縫合套索的方式固定尺骨冠突骨折

2. 尺骨冠突骨折

肘關(guān)節脫位合并單純的尺骨冠突骨折比較少見(jiàn)，很多時(shí)候需要根據骨折塊的大小和部位選擇是否進(jìn)行手術(shù)治療。對于骨折塊高度小于 10% 的尺骨冠突骨折可以使用長(cháng)臂石膏固定。但是對于骨折塊大于 10% 的尺骨冠突骨折，那么就要像肘關(guān)節恐怖三聯(lián)征一樣選擇手術(shù)治療（圖 3）。

3. 尺骨鷹嘴骨折

經(jīng)尺骨鷹嘴骨折肘關(guān)節前脫位需要手術(shù)治療。必須解剖復位尺骨鷹嘴的關(guān)節面，對于損傷的尺骨鷹嘴、肱骨遠端、橈骨頭都應在手術(shù)中同時(shí)進(jìn)行修復。和 Monteggia 氏骨折不同，在這一類(lèi)型的損傷中，近端尺橈關(guān)節通常不會(huì )被破壞（圖 4）。

圖 4 （A）三維重建顯示經(jīng)尺骨鷹嘴肘關(guān)節前脫位；（B）術(shù)后 X 顯示采用尺骨近端鋼板固定尺骨鷹嘴，采用錨釘修復外側副韌帶，螺釘固定撕脫的內側副韌帶骨塊，采用帶墊圈螺釘固定尺骨冠突

4. 軟組織損傷

O'driscoll 及其同事描述了肘關(guān)節脫位時(shí)的軟組織損傷是從外向內進(jìn)行，首先是外側副韌帶損傷，然后在高能量暴力的作用下，內側尺側副韌帶開(kāi)始受損。當完成骨質(zhì)的重建之后就要重點(diǎn)關(guān)注軟組織的修復。

環(huán)扎韌帶及外側副韌帶都要進(jìn)行修復，外側韌帶復合體的任何損傷都會(huì )造成旋轉不穩定。但是，只有當所有的骨折和軟組織結構都修復后還存在肘關(guān)節不穩定時(shí)才需要修復內側副韌帶。除此之外，也可以選擇將患肢放置在鉸鏈式外固定支架中而不修復內側副韌帶。

三、手術(shù)技巧

1. 術(shù)前計劃

術(shù)前需要詳細全面的了解病史，進(jìn)行體格檢查和肘關(guān)節標準前后位、側位、斜位的 X 線(xiàn)檢查。CT 檢查有助于了解復雜性肘關(guān)節骨折脫位的骨折類(lèi)型，指導手術(shù)方案的制定。MRI 對于新鮮肘關(guān)節骨折脫位并無(wú)太大幫助，但對于晚期肘關(guān)節不穩定的檢查比較有用。在術(shù)前需要仔細檢查是否存在神經(jīng)功能障礙。所有的脫位在手術(shù)前都應進(jìn)行復位和屈肘 90°制動(dòng)。

患者的手術(shù)流程應按照圖 5 所示進(jìn)行。無(wú)論是哪一種類(lèi)型的骨折，醫生都要做好突發(fā)意外事情的準備工作。如果最后的復位固定效果不穩定，則需要使用鉸鏈式外固定架。如果存在橈骨頭骨折，則有可能需要進(jìn)行一期橈骨頭關(guān)節置換。

2. 術(shù)前準備和患者體位

通常在全麻下進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前或者術(shù)后輔助進(jìn)行神經(jīng)阻滯以減少術(shù)后疼痛。有好幾種患者體位可以充分顯露肘關(guān)節，但是一般都是根據術(shù)者偏好選擇不同體位。患者可以仰臥，將患肢橫跨身體以暴露后方肘關(guān)節（圖 6）。在同側肩胛骨下放置薄墊可以幫助患肢抬高。

另外，也可以選擇側臥位，使用泡沫支撐患肢屈曲肘關(guān)節（圖 7）。無(wú)論選擇哪種體位，我們都會(huì )在患肢上標注橈側、尺側以及尺神經(jīng)的位置（圖 6、7），因為有時(shí)醫生在術(shù)中很容易就會(huì )迷失方向。鋪巾之后再使用無(wú)菌止血帶。

3. 手術(shù)入路

肘關(guān)節手術(shù)通常采用后側入路，可以取得一個(gè)完整的全層皮瓣而不形成皮橋。有一些醫生會(huì )選擇切口弧形繞過(guò)尺骨鷹嘴以避免術(shù)后皮下骨質(zhì)刺激造成疼痛。后方入路可以完全暴露肘關(guān)節，后期如果使用鉸鏈式外固定架時(shí)也比較方便，側臥位也可以采用后方入路。如果需要修復內側軟組織、顯露尺神經(jīng)以及無(wú)法通過(guò)后側入路完成顯露時(shí)也可以單獨加用內側或外側入路。

無(wú)論選擇哪種入路，都可以通過(guò)深部間隙顯露外側柱。后外側入路（Kocher 入路）（圖 8）是在尺側腕伸肌和肘肌之間，他可以直接打開(kāi)關(guān)節囊，但存在損傷外側副韌帶的風(fēng)險。

圖 8 Kocher 入路。A 深部分離情況；B 術(shù)前切口。ECRL：橈側伸腕長(cháng)肌；ECRB：橈側伸腕肌； EDC：尺側腕屈肌； ECU：尺側腕伸肌；Anconeus：肘肌

此外，直接外側入路（Kaplan 入路）（圖 9）是在橈側腕伸肌和指伸肌之間進(jìn)入關(guān)節。雖然醫源性外側副韌帶的損傷比較少見(jiàn)，但是如果外側副韌帶被破壞，通過(guò)該入路很難暴露和進(jìn)行修復重建。無(wú)論選擇哪種間隙入路，在進(jìn)行分離的時(shí)候都應在前臂旋前位進(jìn)行以避免損傷骨間背神經(jīng)。

圖 9 Kaplan 入路。ECRL：橈側伸腕長(cháng)肌 ECRB：橈側伸腕肌 EDC：尺側腕屈肌 ECU：尺側腕伸肌 Anconeus：肘肌

在內側，通過(guò)旋前圓肌和肱肌之間的前內側肌間隙可以顯露前方關(guān)節囊。通過(guò)劈開(kāi)尺側腕屈肌的肌束，后內側（劈開(kāi)尺側腕屈肌）入路有利于進(jìn)行尺神經(jīng)的移位。

4.手術(shù)過(guò)程

很大程度上需要根據肘關(guān)節結構的損傷類(lèi)型進(jìn)行手術(shù)。最常用的方式是從內向外處理?yè)p傷，先處理尺骨冠突的損傷，然后是橈骨頭、尺骨鷹嘴、外側軟組織，最后再處理內側軟組織結構。

（1）尺骨冠突骨折

根據骨折的部位和大小選擇固定的方式。對于 1 型骨折采用非手術(shù)治療通常也能成功，但是有些醫生還是建議進(jìn)行縫合固定。如果骨折塊太小或者骨質(zhì)較差無(wú)法進(jìn)行內固定的時(shí)候，縫合固定也可用于 2 型骨折。因為內側結構通常被破壞，因此常常選用外側入路來(lái)處理尺骨冠突骨折。

如果選擇進(jìn)行縫合固定（圖 3F、G 和圖 11），則要沿尺骨皮下邊緣向冠突基底部做 2 個(gè)骨隧道以利于縫合固定骨塊。當尺骨冠突骨塊較小無(wú)法進(jìn)行鉆孔時(shí)，則常常使用 1 號編織線(xiàn)縫合與之相連的前方關(guān)節囊進(jìn)行固定。

2 型和 3 型的尺骨冠突骨折通常需要采用內側入路通過(guò)常規的切開(kāi)復位內固定進(jìn)行處理。小的骨塊可以使用埋頭螺釘進(jìn)行固定，然后進(jìn)行縫合加強固定。進(jìn)行螺釘固定時(shí)，骨折塊的大小和骨質(zhì)要允許進(jìn)行螺釘固定。螺釘從后向前進(jìn)行置入以取得最大的固定強度并減少損傷前方神經(jīng)血管組織的風(fēng)險。

對于較大的骨塊，可以單獨使用前內側支撐鋼板或者聯(lián)合埋頭加壓螺釘進(jìn)行固定（圖 12）。有時(shí)，當遇到尺骨冠突碎裂成多塊的時(shí)候，需要使用單獨的內側和背側鋼板，然后使用縫線(xiàn)或者螺釘進(jìn)行加強固定。

圖 12 尺骨冠突骨折切開(kāi)復位內固定 （A）前后位（B）側位 X 線(xiàn)顯示肘關(guān)節骨折脫位復位后尺骨冠突較大骨折塊。在導針指引下對尺骨冠突骨塊使用空心螺釘（C）和內側支撐鋼板（D）進(jìn)行固定。將外側副韌帶和內側副韌帶縫合固定到其止點(diǎn)

（2）橈骨頭骨折

處理完尺骨冠突的損傷之后，需要重點(diǎn)關(guān)注橈骨頭和橈骨頸骨折的治療。如果橈骨頭骨折延伸至橈骨頸，則需要向近端擴大剝離以顯露和分離骨間背神經(jīng)以避免醫源性損傷。

通常來(lái)說(shuō)，術(shù)中見(jiàn)到的骨折粉碎程度和移位程度要比預想的還要大，因此，有必要的情況下醫生必須時(shí)刻準備進(jìn)行橈骨頭的關(guān)節置換手術(shù)。在復雜肘關(guān)節脫位中，禁忌進(jìn)行橈骨頭切除手術(shù)，因為他會(huì )造成肘關(guān)節穩定性的丟失。

如果骨折塊較大，骨質(zhì)良好足以進(jìn)行穩定的固定，則可以使用埋頭加壓螺釘。通過(guò)點(diǎn)式復位鉗將橈骨頭的關(guān)節面解剖復位并維持。置入導針和埋頭加壓螺釘。如果使用標準螺釘，需要注意將其放置在橈骨頭的非關(guān)節內安全區域以避免影響前臂旋前或者旋后（圖 13）。

對于骨折線(xiàn)延伸進(jìn)入橈骨頸的骨折可以使用支撐鋼板進(jìn)行固定，同樣放置在橈骨近端的安全區域以避免撞擊（圖 14）。恢復橈骨頭的解剖對位和長(cháng)度對于避免肘關(guān)節不穩定非常重要。

女性右側橈骨頭骨折延伸至橈骨頸的（A）側位和（B）前后位 X 線(xiàn)。（C）術(shù)中照片顯示采用近端橈骨鋼板進(jìn)行固定。術(shù)后側位（D）和前后位（E）X 線(xiàn)顯示使用埋頭加壓螺釘和鋼板進(jìn)行固定。和對側肢體相比，患側幾乎可以完成正常的旋前（F）和旋后（G）

如果橈骨頭完全粉碎或者骨質(zhì)較差，內固定可能就不一定可靠。在這種情況下，建議進(jìn)行橈骨頭關(guān)節置換，它可以取得良好療效。去除橈骨頭并在手術(shù)臺上進(jìn)行拼接以評估需要使用的橈骨頭假體尺寸。橈骨頭關(guān)節置換的假體有許多，包括不同材料的模塊假體和整體假體、單極假體和雙極假體。作者傾向于使用非骨水泥型的整體假體，如果有必要，可以松松的插入到橈骨頸。

假體置換的關(guān)鍵部分是選擇合適的假體尺寸和位置。雖然借助患者自身的橈骨頭可以評估所需的假體尺寸，但是不同大小的假體配件會(huì )對肘關(guān)節的屈伸和前臂的旋轉造成很大影響，術(shù)中也會(huì )存在影像的誤差。最重要的是，橈骨頭假體一定不能過(guò)大形成填塞，如果過(guò)大就會(huì )增加肱橈關(guān)節壓力、造成肘關(guān)節疼痛、減少運動(dòng)范圍，導致假體失敗。

（3）外側軟組織

肘關(guān)節后脫位骨折必然會(huì )造成肘關(guān)節外側一定程度的軟組織損傷，是橈側副韌帶損傷的常見(jiàn)原因。由于橈側副韌帶是肘關(guān)節外側穩定性的重要輔助結構，在手術(shù)時(shí)必須要修復外側軟組織，如果沒(méi)有進(jìn)行得到很好的修復，那么就會(huì )成為肘關(guān)節習慣性不穩定的重要原因。通常，橈側副韌帶和肘關(guān)節后外側關(guān)節囊會(huì )從肱骨外髁上袖套樣撕脫，在肱骨外髁上形成一個(gè)裸露的骨質(zhì)區域。

在這個(gè)區域使用錨釘或者建立骨隧道將橈側副韌帶修復重建。也可以將其周?chē)年P(guān)節囊、筋膜、肌肉組織與其縫合拼接在一起。有些學(xué)者建議在旋后位修復橈側副韌帶以避免韌帶復合體的張力過(guò)大。

四、并發(fā)癥及其處理

肘關(guān)節骨折脫位術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥包括：異位骨化、習慣性肘關(guān)節不穩定、尺神經(jīng)病變、習慣性關(guān)節僵硬和肘關(guān)節骨性關(guān)節炎。

1. 異位骨化

異位骨化是肘關(guān)節創(chuàng )傷后的常見(jiàn)并發(fā)癥，可以引起肘關(guān)節疼痛和關(guān)節活動(dòng)度的下降。肘關(guān)節骨折手術(shù)后的患者有 37% 會(huì )出現影像學(xué)上異位骨化的表現。嚴重的異位骨化容易出現在肘關(guān)節恐怖三聯(lián)征、經(jīng)尺骨鷹嘴骨折脫位、Monteggia 氏骨折脫位中。其他的因素，例如關(guān)節不穩、嚴重的胸部損傷、確定性手術(shù)時(shí)間間隔太長(cháng)也是造成異位骨化高發(fā)的原因。

異位骨化切除手術(shù)是恢復肘關(guān)節功能和活動(dòng)范圍的主要方法（圖 15）。單次 - 分割放療以及服用吲哚美辛被用于復雜肘關(guān)節骨折手術(shù)的異位骨化預防。雖然放療可以降低異位骨化的發(fā)生，但是骨不連的發(fā)生率也會(huì )明顯上升。有一項關(guān)于肘關(guān)節異位骨化預防放療的系統回顧研究支持使用放療，并建議將它作為一線(xiàn)預防措施。但是對于放療的有效性還需要進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

 （A）X 線(xiàn)和（B）CT 顯示異位骨化形成。軸位 CT 顯示橈骨、尺骨之間形成骨橋。（C）切除異位骨化之后的前后位 X 線(xiàn)。該患者出現了醫源性肱二頭肌撕裂并進(jìn)行了修復，因此必需注意貼骨質(zhì)進(jìn)行操作以避免這種并發(fā)癥

2. 習慣性肘關(guān)節不穩

習慣性肘關(guān)節不穩就是在外傷性脫位之后反復出現痛苦的肘關(guān)節脫位或者半脫位。由于原始損傷不同，對于習慣性肘關(guān)節不穩的治療要根據它自身的特點(diǎn)進(jìn)行選擇，手術(shù)矯正通常是最終的方案。

通過(guò)韌帶和肌腱的移植來(lái)重建肘關(guān)節的功能和穩定。可以使用外固定架來(lái)重建肘關(guān)節的同心穩定和進(jìn)行早期活動(dòng)（圖 16）。Srensen 和 Sjbjerg 使用解剖重建和鉸鏈式外固定架來(lái)治療習慣性肘關(guān)節脫位，他們發(fā)現大多數的患者可以恢復肘關(guān)節的活動(dòng)和屈伸功能。同時(shí)，他們建議對于急性損傷在 6 周內進(jìn)行手術(shù)可以取得更好療效。

。（A）橈骨頭置換韌帶重建術(shù)后的即刻左肘 X 線(xiàn)。（B）患者出現習慣性不穩和半脫位。（C）患者重新進(jìn)行手術(shù)和外固定。（D）恢復肘關(guān)節穩定后去除外固定

3. 尺神經(jīng)病變

尺神經(jīng)病變主要表現為手部的感覺(jué)和運動(dòng)功能障礙，會(huì )造成復雜性肘關(guān)節脫位的療效不佳。文獻報道肘關(guān)節恐怖三聯(lián)征術(shù)后的尺神經(jīng)病變發(fā)生率在 11.1%～18.2% 之間，具有重要影響。尺神經(jīng)病變可以是繼發(fā)于原始損傷，也有可能是手術(shù)過(guò)程中的醫源性損傷或者是術(shù)后的炎癥反應、疤痕形成、骨折不愈合等造成。因此，術(shù)前檢查非常關(guān)鍵。

其次，在術(shù)中要對尺神經(jīng)進(jìn)行細致處理，術(shù)后進(jìn)行密切觀(guān)察。雖然并不常規進(jìn)行預防性尺神經(jīng)移位或者減壓，但是由于尺神經(jīng)病變導致的二次手術(shù)并不少見(jiàn)。一些學(xué)者主張在初次手術(shù)中就要處理尺神經(jīng)。原位減壓或者前移可以明顯減輕尺神經(jīng)病變癥狀，推薦早期進(jìn)行處理。

4. 肘關(guān)節僵硬 / 攣縮

肘關(guān)節僵硬的主要原因是由于解剖結構的改變，通常是由于軟組織結構改變、異位骨化、關(guān)節不匹配造成。基礎科學(xué)研究發(fā)現肌纖維母細胞和α平滑肌肌動(dòng)蛋白的異常可能會(huì )對攣縮造成影響，但是關(guān)于該理論的治療方法還未出現。動(dòng)態(tài)夾板、連續石膏、持續被動(dòng)運動(dòng)和正規的治療等等非手術(shù)方法可以恢復肘關(guān)節的活動(dòng)度。有研究發(fā)現動(dòng)態(tài)夾板和靜態(tài)加強夾板在療效方面并未顯著(zhù)差異，雖然二者都可以改善關(guān)節活動(dòng)度。

為了恢復肘關(guān)節運動(dòng)，有時(shí)需要進(jìn)行手術(shù)干預。可以使用關(guān)節鏡或者切開(kāi)的方式進(jìn)行手術(shù)，但是對于嚴重攣縮的患者應謹慎使用關(guān)節鏡。

5. 創(chuàng )傷性骨性關(guān)節炎

長(cháng)期隨訪(fǎng) 80% 的肘關(guān)節損傷患者都會(huì )出現關(guān)節炎影像學(xué)表現，然而影像學(xué)表現與患者癥狀之間的關(guān)系還未被證實(shí)。接受手術(shù)治療的肘關(guān)節移位型不穩定骨折患者中有 10%～80% 出現中度到重度的骨性關(guān)節炎。多項研究均未發(fā)現關(guān)節炎的影像學(xué)表現與臨床檢查相符合，因此，并不建議單純根據影像學(xué)表現而進(jìn)行治療。

非手術(shù)治療和服用非類(lèi)固醇消炎藥通常可以取得良好療效。雖然有些研究建議使用 viscosupplementation（關(guān)節內注射藥物），但其長(cháng)期療效還未見(jiàn)報道。根據關(guān)節炎破壞的程度和部位、關(guān)節僵硬的程度、患者的年齡也可以選擇手術(shù)治療。

手術(shù)方法包括表面置換、肘關(guān)節鏡下清理，甚至可以進(jìn)行肘關(guān)節融合手術(shù)。根據關(guān)節炎的程度與部位，這些手術(shù)在一定程度上都可以改善肘關(guān)節的功能。

五、術(shù)后管理

術(shù)后最初使用后方夾板屈肘 90°前臂旋轉中立位制動(dòng)。在術(shù)后 1 周左右在理療師的監督下進(jìn)行主動(dòng)的屈伸練習以避免肘關(guān)節僵硬。避免進(jìn)行肩關(guān)節的外展活動(dòng)以減少肘關(guān)節受到外翻應力。可以使用非甾體消炎藥和放療預防異位骨化。

但是目前并沒(méi)有設計優(yōu)良的研究來(lái)比較肘關(guān)節骨折脫位術(shù)后管理流程的區別，因此，術(shù)后管理方法多種多樣。術(shù)后 6 周，功能恢復停滯或者倒退的患者將使用靜態(tài)伸展夾板以治療早期肘關(guān)節僵硬。

六、療效

幾乎所有的肘關(guān)節脫位骨折都需要手術(shù)治療，但是由于骨折脫位類(lèi)型的不同和治療方法的差異，其療效并不理想，常常出現并發(fā)癥。慢性肘關(guān)節不穩以及僵硬是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，很難避免。Egol 及其同事報道了 29 例肘關(guān)節恐怖三聯(lián)征的患者，當采用系統性處理方法時(shí)患者療效可以改善。對于復雜肘關(guān)節脫位的橈骨頭骨折通常采用內固定或者一期置換手術(shù)。

Duckworth 研究發(fā)現一期橈骨頭置換手術(shù)的患者存在較高比例的翻修發(fā)生率和假體取出率，因此建議對于年輕患者在進(jìn)行假體置換時(shí)需慎重考慮。其他一些學(xué)者研究發(fā)現橈骨頭置換手術(shù)的近期療效與內固定相似。

肘關(guān)節脫位的尺骨冠突骨折治療方法有很多。Park 及其同事對 1 型尺骨冠突骨折患者平均隨訪(fǎng) 31 個(gè)月，發(fā)現通過(guò)單純的冠狀韌帶修復就有 90% 的患者可以取得良好療效。2 型和 3 型尺骨冠突骨折進(jìn)行內固定和韌帶修復后也能取得良好療效。Garrigues 對比錨釘縫合或螺釘固定與拉索縫合技術(shù)的療效，結果發(fā)現對于 Morry1 型和 2 型骨折使用拉索縫合技術(shù)的療效更好并發(fā)癥更少。

對于所謂的肘關(guān)節恐怖三聯(lián)征，即使采用系統化的手術(shù)方式，很多學(xué)者報道的結果仍令人失望，二次手術(shù)發(fā)生率高達 28%。在 2 周內進(jìn)行手術(shù)可以較好的提高臨床療效和改善肢體活動(dòng)度。

在完成關(guān)節內骨折和外側韌帶復合體修復之后如果仍然存在肘關(guān)節不穩定，多數學(xué)者傾向于修復內側副韌帶或者使用鉸鏈式外固定架進(jìn)行固定。Forthman 報道了 34 例肘關(guān)節后脫位骨折病例，均未修復內側副韌帶或者進(jìn)行外支架固定，但是 74% 的患者療效優(yōu)良。他們認為他們的研究結果與一般肘關(guān)節恐怖三聯(lián)征的療效相似，同時(shí)不需要額外的切開(kāi)剝離以及進(jìn)行尺神經(jīng)移位手術(shù)。

七、總結

復雜性肘關(guān)節脫位是比較難以處理的損傷。由于骨折類(lèi)型和軟組織損傷程度的不同，其手術(shù)治療比較困難，容易出現療效不佳和并發(fā)癥。急性期應及早進(jìn)行脫位復位，如果有可能就進(jìn)行 CT 檢查以了解骨折細節。如果不能即刻進(jìn)行復位，則應進(jìn)行臨時(shí)性外支架固定，術(shù)后再進(jìn)行 CT 檢查。在對術(shù)前影像和治療流程進(jìn)行評估后選擇合適的治療方案。

首先需要評估冠突骨折，其次是橈骨頭、外側軟組織，最后才是內側軟組織。如果尺骨冠突和外側結構都的得到修復后還存在肘關(guān)節不穩定，作者通常建議使用鉸鏈式外支架固定 4～6 周。

在肘關(guān)節復雜性脫位骨折的治療過(guò)程中最重要的是重建關(guān)節面恢復關(guān)節的同心性。雖然早期活動(dòng)有助于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，但是不能影響復位和穩定的效果。肘關(guān)節僵硬、異位骨化、創(chuàng )傷性關(guān)節炎、尺神經(jīng)病變都是比較常見(jiàn)的不幸并發(fā)癥。對于這些并發(fā)癥往往需要進(jìn)一步的手術(shù)干預。雖然肘關(guān)節復雜性脫位骨折的手術(shù)治療存在諸多挑戰，但是外科干預一定可以取得良好療效。