骨質(zhì)疏松癥（OP）

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結構破壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。骨質(zhì)疏松癥可發(fā)生于不同性別和年齡，但多見(jiàn)于絕經(jīng)后女性和老年男性。

OP的風(fēng)險因素

高齡、絕經(jīng)后女性、低體重、性激素低下、咖啡及碳酸飲料、少動(dòng)和制動(dòng)、膳食中鈣和（或）VD缺乏、光照少（戶(hù)外活動(dòng)少）、吸煙、酗酒（＞2次/d）和藥物等。

可引起或加重OP的藥物有：鋰鹽、抗癲癇藥、糖皮質(zhì)激素、肝素、苯妥英、質(zhì)子泵拮抗劑（≥1年）、甲狀腺素（過(guò)度替代或抑制的劑量）、5羥色胺再攝取抑制劑等。

骨質(zhì)疏松癥分類(lèi)

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥分為三種：

①絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Ⅰ型）一般發(fā)生在女性絕經(jīng)后5～10年內；

②老年性骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型）一般指老年人70歲后發(fā)生的OP；

③特發(fā)性骨質(zhì)疏松主要發(fā)生在青少年，病因尚不明。

典型的臨床表現

疼痛：疼痛部位包括胸、背。

脊柱變形：0P嚴重者可有身高縮短和駝背。下肢肌肉痙攣（“夜間睡眠中柚筋”），指（趾）甲變軟、變脆和易裂。

脆性骨折

診斷

病史和體檢是臨床診斷的基本依據，確診依賴(lài)于X線(xiàn)檢查或骨密度測定。雙能X線(xiàn)吸收法（DXA）是目前公認的骨密度檢查。與正常年輕人相比，骨密度下降2.5個(gè)標準差診斷OP，即：T值≤-2.5診斷為骨質(zhì)疏松；-2.5＜T值＜-1.0為骨量減少；T值≥-1.0為正常。

藥物治療

補充鈣劑和維生素D

1、鈣劑

我國營(yíng)養學(xué)會(huì )制定成人每日攝入推薦量800mg（元素鈣量）是維護骨骼健康的適宜劑量，如果飲食中鈣供給不足可選用鈣劑補充，絕經(jīng)后女性和老年人每日鈣攝入推薦量為400mg，故每日應補充的元素鈣量為500～600mg。

2、維生素D

成年人每日攝入推薦量為800IU，老年人因攝入和吸收問(wèn)題、戶(hù)外活動(dòng)減少日照不足和皮膚合成維生素D3的能力下降（約為成人的40%），維生素D缺乏普遍存在。老年人維生素D推薦劑量為800～1200IU/d。口服補充天然維生素D最為安全。當有腎功能減退時(shí)，其25-OH-VD3轉變?yōu)?，25-（OH）2-VD3的能力降低。宜用阿法骨化醇或骨化三醇。

不同類(lèi)型OP的藥物選擇

1、老年性骨質(zhì)疏松癥

鈣制劑+維生素D+骨吸收抑制劑(阿侖膦酸鈉)

2、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松

（1）激素替代治療（HRT）在基礎治療即鈣制劑+VD基礎上，聯(lián)合雌激素或選擇性雌激素受體調節劑治療是防治女性絕經(jīng)后OP的有效措施。

①適應證：有絕經(jīng)期癥狀及（或）骨質(zhì)疏松癥及（或）骨質(zhì)疏松危險因素的女性，提倡絕經(jīng)早期開(kāi)始用獲益/風(fēng)險比值更大。

②禁忌證：雌激素依賴(lài)性腫瘤（乳腺癌、子宮內膜癌）、血檢性疾病、不明原因陰道出血及活動(dòng)性肝病和結締組織病為絕對禁忌證。

（2）選擇性雌激素調節因子類(lèi)藥物：能有效抑制破骨細胞活性，降低骨轉換至婦女絕經(jīng)前水平。

（3）降鈣素：能抑制破骨細胞的生物活性和減少破骨細胞的數量，突出特點(diǎn)是能明顯緩解骨痛，對脆性骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛以及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有效。

（4）雙膦酸鹽：能有效抑制破骨細胞活性、降低骨轉換，對重度骨質(zhì)疏松的絕經(jīng)后女性有益，可降低椎體骨折和髖骨骨折發(fā)生率。

（5）甲狀旁腺素（特立帕肽）：有促進(jìn)骨形成的作用，間斷使用能夠有效地治療絕經(jīng)后嚴重骨質(zhì)疏松，增加骨密度，降低椎體和非椎體骨折發(fā)生的危險，適用于嚴重骨質(zhì)疏松癥患者。

繼發(fā)性骨質(zhì)疏松

（1）高尿鈣繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)：可應用氫氯噻嗪12.5-25mg/d減輕尿鈣的丟失；另外可選擇雙膦酸鹽或降鈣素。

（2）糖皮質(zhì)激素所致OP：糖皮質(zhì)激素刺激破骨細胞的骨吸收和抑制成骨細胞的骨骼形成。治療上可應用雙膦酸鹽，補鈣和維生素D。

用藥注意事項

雌激素

1、嚴格掌握適應證，嚴格控制雌激素的禁忌證，并定期監測血漿雌激素水平。需長(cháng)期用藥維持治療，若癥狀緩解后立即停藥容易復發(fā)。提倡圍絕經(jīng)期即開(kāi)始應用。

2、采用聯(lián)合用藥，雌激素與鈣制劑、維生素D、孕激素、雄激素聯(lián)合用藥的預防或治療效果會(huì )優(yōu)于單一用藥，也可減少雌激素的用量。

3、監測雌激素不良反應，定期檢查盆腔、乳房、血脂、骨密度等指標。

降鈣素

1、對蛋白質(zhì)過(guò)敏者可能對降鈣素過(guò)敏，用前宜作皮膚敏感試驗，對有皮疹、氣管哮喘者慎用。

2、大劑量短期治療時(shí)，少數患者出現繼發(fā)性甲狀旁腺功能低下。妊娠期婦女慎用。

雙膦酸鹽

1、為減少不良反應，不要同時(shí)使用2種雙膦酸鹽藥。

2、食管炎為主要不良反應，糞潛血陽(yáng)性，有食管裂孔疝、消化性潰瘍者不宜應用。為了避免消化道不良反應也可靜脈給藥。

3、低鈣血癥者禁用；心血管疾病、兒童、妊娠及哺乳期婦女、駕駛員慎用；對雙膦酸鹽類(lèi)藥過(guò)敏者禁用。

4、多價(jià)陽(yáng)離子可使雙膦酸鹽的吸收下降，使用過(guò)程中應監測血漿鈣、磷等和血小板計數。

5、嚴重腎功能不全者（Ccr＜35ml/min）禁用。高濃度快速注入時(shí)，在血液中可能與鈣螯合形成復合物導致腎衰竭。緩慢注射2～4h，可有效避免上述不良反應出現。

6、不宜與NSAIDs聯(lián)合應用。與抗酸藥、鐵劑或含2價(jià)金屬離子的藥物合用，會(huì )降低本品的生物利用度。建議在服用二膦酸鹽后lh才可服用抗酸藥、鈣劑等。

7、用藥幾年可能引起骨骼、關(guān)節或肌肉疼痛、下頜骨壞死、枕骨炎等，要給予重視。

8、口服雙膦酸鹽應于早晨空腹給藥，以避免對食管和胃的刺激。建議用足量水送服，保持坐位或立位，服后30分鐘內不宜進(jìn)食和臥床，不宜喝牛奶、咖啡、茶、礦泉水、果汁和含鈣的飲料。如在藥療中發(fā)生咽痛、吞咽疼痛和胸痛，應及時(shí)治療。