腰椎間盤(pán)突出主要表現為腰腿痛，大部分為坐骨神經(jīng)痛。是最常見(jiàn)有慢性腰痛相關(guān)疾病，占我院就診人群較大比例，中醫及中西醫結合治療有亮點(diǎn)，但是診斷與鑒別診斷仍是十分重要（影像）。

腰椎間盤(pán)突出癥是指腰椎間盤(pán)變性、纖維環(huán)破裂,髓核突出,刺激和壓迫馬尾神經(jīng)根所引起的一種綜合征，多發(fā)生在青壯年，男性多見(jiàn)。

腰椎間盤(pán)突出癥是較為常見(jiàn)的疾患之一，患者如果不能及時(shí)接受正規診療的話(huà)，可能會(huì )影響馬尾神經(jīng)出現大小便功能障礙，也可能導致神經(jīng)損傷，導致下肢癱瘓！因此，千萬(wàn)不要忽視腰椎間盤(pán)突出癥的危害，一定要及時(shí)接受正規診療！

目前，腰椎間盤(pán)突出癥的治療以保守治療為主，主要有臥床休息、藥物、推拿、理療、針灸等。需要特別提醒的是，上述治療并不是適合所有的患者，因此，在治療前一定要到正規醫院，根據專(zhuān)業(yè)醫生的指導選擇合適方式。

臨床中，我們常會(huì )遇到很多臀部伴大腿后側、外側疼痛的患者，雖然癥狀相似，但原因可能有很多。

一些治療師不明原因，就把所有的大腿后外側牽拉感都歸于椎間盤(pán)突出壓迫神經(jīng)所導致的癥狀。其實(shí)，椎間盤(pán)突出患者沒(méi)有這么多（據統計，100人中，只有5個(gè)或不到5個(gè)的腰痛、腿麻或者牽拉感由椎間盤(pán)突出引起，稱(chēng)之為“椎間盤(pán)突出癥”）。

現實(shí)生活中，大多數人所說(shuō)的「坐骨神經(jīng)」的典型癥狀往往不是腰椎間盤(pán)突出造成的，更與臀部一些肌肉有關(guān)，如梨狀肌、臀中肌、臀小肌等。

不過(guò)，這三塊肌肉的鑒別是臨床中一大難點(diǎn)。本文就通過(guò)一個(gè)案例，來(lái)為大家分享這三塊肌肉的鑒別診斷。

案例背景與主訴分析

案例背景：

王女士，56歲，行政人員。現已退休。主訴左腿正后方牽拉感9月余，偶爾牽拉至小腿正后方，伴大轉子區域酸痛。久坐后臀部不適加重。左側側臥髖部酸痛加重，偏好右側臥睡。嚴重影響睡眠及日常生活，無(wú)腰扭傷史。遂前來(lái)就診。

主訴分析：

左腿正后方牽拉感，偶爾牽拉至小腿正后方提示著(zhù)坐骨神經(jīng)（L4—S3）的損傷。容易卡壓坐骨神經(jīng)的部位有椎間盤(pán)、梨狀肌，但臀中肌、臀小肌也容易引起假性坐骨神經(jīng)痛。初步判斷該患者的大腿正后方牽拉感，是由腰椎間盤(pán)突出和臀部梨狀肌、臀中肌、臀小肌損傷導致的。

大轉子區域酸痛可能跟附著(zhù)在大轉子上的肌肉所有臀部肌肉有關(guān)，當然腰方肌也可能會(huì )導致大轉子區域的酸痛，仍需去進(jìn)一步鑒別。

久坐后臀部不適加重需要依據患者坐姿來(lái)決定，如果是習慣性骨盆后傾坐姿，則腰椎曲度變直，對該患者影響最多的仍為梨狀肌等短外旋肌；如若患者習慣骨盆中立位下坐姿，則是髂腰肌損傷所導致的臀部不適。

左側側臥髖部酸痛加重提示患者左側臀中肌、臀小肌損傷所致的典型癥狀，因側臥容易壓迫到局部臀肌，引起癥狀加重。

故患者可能存在的是：腰椎間盤(pán)突出癥、臀部肌肉損傷（臀大肌、臀中肌、臀小肌、梨狀肌和短外旋肌）、腰方肌損傷。

在此基礎上，我們需要首先鑒別患者最嚴重的的大腿后側牽拉感，是由腰椎間盤(pán)突出癥還是臀部肌肉引起。進(jìn)一步的，如果是臀部肌肉，那到底是臀中肌、臀小肌還是梨狀肌引起。

腰椎間盤(pán)突出癥的3項鑒別診斷

鑒別檢查：

腰椎間盤(pán)突出癥患者主要來(lái)源于神經(jīng)根受壓。最多見(jiàn)的癥狀為，從腰椎延伸出來(lái)的神經(jīng)支配的下肢感覺(jué)、運動(dòng)和反射作用異常以及腰背痛、坐骨神經(jīng)痛疼痛等癥狀。

通過(guò)一些特殊檢查以及腰部脊椎神經(jīng)的皮節測試，和腰部神經(jīng)根肌節測試即可鑒別。

Ⅰ特殊檢查：直腿抬高試驗

準備動(dòng)作：

患者仰臥，雙腿保持直膝狀態(tài)，檢查者一手穩定患者膝關(guān)節（使其保持伸直的姿勢），另一手扶著(zhù)患者足跟。

檢查動(dòng)作：

1、將患者的大腿往上抬，直到感覺(jué)緊張或疼痛為止

2、慢慢將大腿往下放直至緊張或者疼痛消失

3、在動(dòng)作2角度下，背屈患者的踝關(guān)節，再請患者主動(dòng)屈曲頸椎

檢查結果：

若以上動(dòng)作3讓患者的小腿或下背產(chǎn)生疼痛，即為陽(yáng)性反應，表明是由于過(guò)于緊張的脊髓膜被牽拉所致。

若動(dòng)作3無(wú)癥狀產(chǎn)生，則表示動(dòng)作1所產(chǎn)生的疼痛可能是大腿后肌過(guò)于緊張。

此外，若動(dòng)作1所產(chǎn)生的疼痛是在屈髖70°之后才發(fā)生，則表示問(wèn)題來(lái)源于腰椎或骶髂關(guān)節損傷所致，若有這種狀況應配合“雙側直腿抬高試驗”來(lái)做鑒別診斷。

注意事項：

在測試時(shí)，患者要盡可能的放松，雖然疼痛是直腿抬高的陽(yáng)性的一種表現，但是最重要的指標應是下肢出現患者本身下肢放射性麻木癥狀為主，即使疼痛，依然可能造成假陽(yáng)性結果。

Ⅱ腰部脊椎神經(jīng)的皮節測試

皮節測試的陽(yáng)性體征主要有感覺(jué)喪失或變差，出現這些狀況，表明神經(jīng)根或周?chē)窠?jīng)可能發(fā)生損傷。

有些患者在測試時(shí)會(huì )出現所謂極度敏感的情形或稱(chēng)痛腰部、骨盆和髖關(guān)節感覺(jué)過(guò)度），這類(lèi)反應會(huì )出現許多不同的形式：有些人對痛刺激極度敏感；有些人（即使沒(méi)有外在刺激）則會(huì )有燒灼感、麻刺感或麻痹、麻木感。