轉子間骨折固定的裝置目前種類(lèi)較多。即便是髓內釘這種內固定，在設計上也存在很多講究。

Nikolaos教授等就轉子間骨折髓內釘相關(guān)知識點(diǎn)進(jìn)行了總結，告訴我們應該選擇長(cháng)的，還是短的；髓內釘釘孔是選擇鎖定還是非鎖定。相關(guān)內容發(fā)表在JOT上。

長(cháng)短比較

髓內釘治療轉子間骨折時(shí)通常采用順行置入。早期髓內釘較多采用短釘設計，髓內釘長(cháng)度在股骨峽部以上，而到80年代后期，則采用了長(cháng)釘設計，髓內釘長(cháng)度跨過(guò)峽部，到達股骨髁上水平。目前臨床上對髓內釘的長(cháng)短選擇尚無(wú)肯定結論。

有學(xué)者認為，長(cháng)髓內釘再骨折的概率要小于短髓內釘，提供的穩定性更好。Norris教授等完成的針對13568例轉子間骨折的系統評價(jià)發(fā)現，長(cháng)髓內釘治療轉子間骨折理論上優(yōu)勢和短髓內釘間并沒(méi)有顯著(zhù)差異。

Okcu教授等完成的一項研究比較了兩種髓內釘，發(fā)現短、長(cháng)髓內釘在手術(shù)時(shí)間、再手術(shù)率、螺釘切出、淺部或深部感染、骨折不愈合、住院周期、死亡率、Harris髖關(guān)節功能評分等方面無(wú)差異，長(cháng)髓內釘組手術(shù)中的透視次數更多。

Kleweno教授等比較了四種不同類(lèi)型的髓內釘發(fā)現，不同長(cháng)度髓內釘的內固定周?chē)钦郏ǘ?.7%，長(cháng)1.5%），再手術(shù)率（短3.2%，長(cháng)3.5%）無(wú)顯著(zhù)差異。兩組患者再手術(shù)的主要原因是螺釘切出。作者認為，短或長(cháng)髓內釘在治療股骨轉子間骨折方面的效果無(wú)顯著(zhù)差異。

Hou教授等回顧性分析了長(cháng)、短髓內釘治療非反斜行轉子間骨折的效果。長(cháng)、短髓內釘組除手術(shù)時(shí)間和出血量存在差異外，其他指標方面均無(wú)顯著(zhù)差異。術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著(zhù)差異。

Boone教授等對201例A.1、A.2型病例進(jìn)行回顧性分析。長(cháng)髓內釘的患者手術(shù)時(shí)間較長(cháng)，輸血量較多，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥無(wú)顯著(zhù)差異。

Vaughn教授等對256例轉子間骨折患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現嚴重固定失敗的發(fā)生率在長(cháng)、短髓內釘中基本相似，但使用長(cháng)髓內釘次要并發(fā)癥發(fā)生率稍高。

基于現有的文獻資料，在沒(méi)有出現重大技術(shù)進(jìn)步前，對需要較長(cháng)工作距離的病例首選長(cháng)髓內釘，較長(cháng)工作距離的病例包括：骨折粉碎延伸至轉子下，嚴重骨質(zhì)疏松病例，有轉移性病灶，或者股骨干有病變需要對股骨干進(jìn)行保護。

末端鎖定或非鎖定

使用長(cháng)、短髓內釘固定進(jìn)行鎖定或非鎖定固定治療轉子間骨折均可獲得良好的效果。

髓內釘的功能類(lèi)似于內固定夾板，固定后可促進(jìn)骨折愈合。髓內釘早期承擔負重最高，而后隨著(zhù)骨折愈合，負重逐漸轉移至股骨側。髓內釘的負重情況取決于骨折類(lèi)型和骨折復位程度。經(jīng)過(guò)擴髓和遠端鎖釘可將生理負荷轉移至股骨近端和遠端。

如遠端無(wú)鎖定釘，則髓內釘可使肢體負荷沿著(zhù)軸向通過(guò)骨折斷端轉移至股骨側。骨折固定后，若骨折斷端骨皮質(zhì)有接觸，則近端的應力可以通過(guò)接觸的骨皮質(zhì)間傳遞；但若骨折斷端間皮質(zhì)無(wú)接觸，則軸向應力完全通過(guò)髓內釘傳遞，較容易出現遠端鎖定釘周?chē)瞧べ|(zhì)的疲勞斷裂，并影響骨折愈合。

遠端鎖定釘在軸向或旋轉不穩定的病例中可以維持骨折斷端長(cháng)度，預防患肢縮短，增加骨折斷端的穩定性，允許術(shù)后早期開(kāi)始鍛煉。

現有文獻報道無(wú)論從臨床或者生物力學(xué)角度均有報道髓內釘固定轉子間骨折不進(jìn)行遠端鎖定可以獲得較好的效果。

Rosenblum教授等評估了髓內釘遠端鎖定與否對近端應力分布的影響。共8對股骨尸體標本，制備成兩部分穩定和四部分不穩定轉子間骨折模型，髓內釘遠端采用鎖定或非鎖定固定，軸向施加1800N的應力，作者發(fā)現，遠端鎖定并不改變股骨近端的應力類(lèi)型，但該研究并沒(méi)有對動(dòng)力鎖定和骨折斷端的旋轉應力等進(jìn)行考察。

Kane教授等評估了穩定轉子間骨折模型的旋轉剛度。鎖定釘提供的旋轉穩定性要好于非鎖定模型，對應的其對抗扭力的能力則有所降低。非鎖定和動(dòng)力鎖定裝置在扭力作用下發(fā)生致命性失敗的概率基本接近，形變能力較好。

后期出現了角度穩定性髓內釘，遠端鎖定釘交叉鎖定，髓內釘遠端的鎖定孔大小略大于鎖定釘直徑防止鎖定和髓內釘出現冷焊接。Citak教授等研究發(fā)現，若患者有骨質(zhì)疏松，則這種設計會(huì )造成股骨固定后出現超過(guò)15度的旋轉。但這一種類(lèi)的髓內釘可能造成骨折延遲愈合或不愈合，因為其會(huì )限制骨折斷端間的負荷分享，造成髓內釘間的應力負荷。

股骨髓內釘遠端鎖定除了會(huì )增加遠端應力導致后期的內固定斷裂，還會(huì )增加遠處軟組織激惹，置釘部位的再骨折。在置釘的過(guò)程中，還有潛在損傷臨近血管的風(fēng)險。

作者總結，股骨遠端鎖定釘在轉子間骨折應用的病例主要是：

1.嚴重粉碎性骨折；2.轉子下骨折延伸至較遠處；3.嚴重骨質(zhì)疏松；4.股骨干部位有擴張，遠端不鎖定容易出現髓內釘在股骨干髓腔內擺動(dòng)產(chǎn)生疼痛；5.或者因為股骨長(cháng)度縮短，軸線(xiàn)排列不佳，旋轉畸形等原因出現的骨折不愈合等情況。

髓內釘治療轉子間骨折時(shí)釘-骨界面的生理應力包括；剪切力，髓內釘內側的壓力部分，外側的張力部分。在一個(gè)行走周期內，股骨頭負重的人體重量至少是人體的3倍體重。髓內釘負荷的重量主要取決于骨折類(lèi)型和復位程度。

若骨折斷端有骨皮質(zhì)接觸，則大部分的骨折端應力可以通過(guò)骨皮質(zhì)端傳遞，但是若無(wú)骨皮質(zhì)接觸，則骨折端的應力主要由髓內釘遠端鎖定螺釘傳遞。

由此就產(chǎn)生了相關(guān)問(wèn)題，在使用髓內釘時(shí)如何確定骨折愈合所需要的軸向和旋轉力矩的閾值？采用斷釘或者遠端不鎖定能不能達到這個(gè)閾值？

此外，股骨近端骨折固定的主要目標是讓患者在術(shù)后早期進(jìn)行全負重鍛煉，因此能獲得良好負荷支撐的骨-內固定界面是臨床固定轉子間骨折時(shí)的主要目標。

第一代短髓內釘周?chē)钦鄣陌l(fā)生率較高約5%-23%，主要和髓內釘尾端和后外側骨皮質(zhì)相接觸、髓內釘外翻放置、髓內釘遠端直徑大、材料剛度較大、髓腔準備較差、遠端置釘技術(shù)粗糙等相關(guān)。

為了降低短髓內釘周?chē)钦郯l(fā)生率，臨床醫生開(kāi)始傾向使用較長(cháng)的髓內釘。使用較長(cháng)髓內釘后，跨度較長(cháng)，可以相應的降低扭轉應力。但長(cháng)髓內釘也存在遠端鎖定困難，透視時(shí)間增多，出血量增多等情況。

隨著(zhù)技術(shù)的改進(jìn)和材料科學(xué)的發(fā)展，髓內釘的制造和生產(chǎn)已經(jīng)有了極大的改進(jìn)，更符合人體解剖學(xué)特征，如頸干角基本接近，有股骨前弓，直徑接近人體髓腔直徑等。但遺憾的是，目前學(xué)界的研究結論并沒(méi)有證明髓內釘較DHS在治療穩定轉子間骨折方面的優(yōu)勢。

回到開(kāi)篇提到的問(wèn)題，盡管目前臨床上研究發(fā)現，使用長(cháng)，短髓內釘治療轉子間骨折在并發(fā)癥發(fā)生率上基本接近，但需要注意上述結論沒(méi)有證據等級高的結論支持。

對轉子間骨折，特別是不穩定或反斜行骨折的病例，采用長(cháng)髓內釘，遠端釘孔采取靜態(tài)鎖定仍是目前臨床中推薦的主流方案。