股骨轉子下骨折臨床診治策略

2017-09-21 來(lái)源：鄲城新東方骨科醫院標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：股骨轉子下骨折是指骨折發(fā)生在股骨小轉子到峽部之間的股骨近端區域，其主要骨折區域是從股骨小轉子下界至股骨近端與股骨干近端1/3交界處（約5cm的區域）。

　　一.要點(diǎn)

　　1、股骨轉子下骨折是指骨折發(fā)生在股骨小轉子到股骨峽部（髓腔最窄處）之間的股骨近端區域。

　　2、股骨轉子下骨折的骨折畸形明顯，由于其近端骨折塊較小和該區域承受負荷較大使其治療較棘手。

　　3、雖然髓外固定治療股骨轉子下骨折的再手術(shù)率比髓內固定高，但是髓外固定可以提供的骨折固定穩定性較好。

　　4、頭頸型交鎖髓內釘可為低能量和高能量股骨轉子下骨折提供有效的固定。

　　5、打入髓內釘前，必須要確保完成骨折復位和維持復位后穩定。

　　6、通過(guò)微創(chuàng )方法使用復位鉗或者是鋼纜環(huán)扎可以有效地治療粉碎性和明顯移位的股骨轉子下骨折。

　　股骨轉子下骨折是指骨折發(fā)生在股骨小轉子到峽部之間的股骨近端區域，其主要骨折區域是從股骨小轉子下界至股骨近端與股骨干近端1/3交界處（約5cm的區域）。股骨轉子下骨折的骨折線(xiàn)可向近端延長(cháng)至股骨轉子間或股骨頸處，還可向遠端延長(cháng)至股骨干。

　　股骨轉子反斜行骨折和橫行骨折可累及股骨近端轉子，但其治療難度并不亞于股骨轉子下骨折。因此，即使是經(jīng)驗非常豐富的手術(shù)醫生，也沒(méi)有一種手術(shù)方法或內固定可有效治療所有類(lèi)型的股骨轉子下骨折。雖然內固定物在不斷地改進(jìn)和手術(shù)技巧在不斷地改良，但是并沒(méi)有明顯減少術(shù)后骨折畸形愈合、不愈合和內固定失敗發(fā)生。

　　二.流行病學(xué)

　　股骨轉子下骨折發(fā)病率約占髖部骨折的25%，常見(jiàn)于高能量造成的青年男性（嚴重粉碎性和移位性骨折）和低能量造成的骨質(zhì)疏松的老年女性患者（典型的長(cháng)螺旋形骨折）。

　　股骨轉子下骨折還可發(fā)生于股骨頸骨折空心螺釘固定過(guò)遠或髖部缺血性壞死需要減壓或植骨時(shí)鉆孔過(guò)前，從而導致應力性骨折。還有患者是由于槍傷或者服用雙磷酸鹽時(shí)間過(guò)長(cháng)導致的非典型股骨骨折。

　　三.解剖和生物力學(xué)特點(diǎn)

　　研究發(fā)現股骨轉子下區域所需要承受負荷是人體最高的，由于轉子下區域所承受的負荷較大及其解剖結構特點(diǎn)，決定了轉子下骨折復位較困難。股骨轉子下區域含有皮質(zhì)骨，而轉子間骨折干骺端的血供豐富，導致轉子下骨折愈合時(shí)間要比轉子間骨折長(cháng)。

　　股骨轉子下骨折的骨折線(xiàn)介于股骨干骨折和轉子間骨折的骨折線(xiàn)之間，因此適用于固定后兩種骨折的內固定物并不能完全有效地固定股骨轉子下骨折。而且，當后內側骨折塊粉碎時(shí)，內固定物的應力就明顯增加，大大增加了內固定失敗、骨折不愈合和需要再次手術(shù)的風(fēng)險。

　　股骨轉子下骨折典型的畸形是股骨近端骨折塊部位屈曲、外展和外旋，是由于附著(zhù)于股骨大轉子的股外展肌和旋外短肌和附著(zhù)于股骨小轉子的髂腰肌作用于股骨近端骨折塊。股外展肌還可外旋遠端骨折塊和短縮患肢。

　　在骨折復位過(guò)程中必須抵消這些力的作用來(lái)取消畸形，而且在固定過(guò)程中還需要維持骨折復位后的穩定。因此，臨床上并不提倡通過(guò)內固定物來(lái)獲得骨折復位，這與髓內釘固定長(cháng)骨中段骨折不同。

　　最新一代髓內釘是在轉子處進(jìn)針，近端鎖定股骨頭和股骨頸。成人股骨干具有非對稱(chēng)性的前弓，平均橈側曲線(xiàn)長(cháng)度為109cm-120cm（隨著(zhù)年齡增大）。男性和女性平均頸干角分別為129°和133°，股骨前傾角約為13°。因此，打入這類(lèi)髓內釘時(shí)需要考慮到進(jìn)針點(diǎn)處于離心位置和髓內釘剛好經(jīng)過(guò)骨折區域，避免發(fā)生額面上的內翻畸形。

　　四.分型

　　Russell-Taylor分型是股骨轉子下骨折最常用的分型，可以指導臨床醫生正確處理骨折和選擇合適的內固定物。Russell-TaylorI型骨折未累及梨狀窩，可選擇經(jīng)標準進(jìn)針點(diǎn)打入髓內釘固定，II型骨折累及梨狀窩，需要髓外固定或者經(jīng)轉子處打入髓內釘固定。

　　每型骨折還分為A、B兩種亞型，A型骨折不累及股骨小轉子，可選擇標準小轉子鎖定，B型骨折累及股骨小轉子，需要重建小轉子或使用頭頸型髓內釘經(jīng)股骨頭和股骨頸固定。

　　高位股骨轉子下骨折是指骨折累及股骨小轉子下兩皮質(zhì)直徑范圍內，其骨折畸形是典型的股骨轉子下骨折畸形。低位股骨轉子下骨折是指骨折線(xiàn)靠近股骨遠端，其臨床表現與股骨干骨折類(lèi)似，不表現為典型的股骨轉子下骨折畸形。

　　五.內固定物的進(jìn)展

　　非手術(shù)治療股骨轉子下骨折的臨床療效不佳，有超過(guò)50%的患者可發(fā)生下肢內翻、旋轉和短縮畸形。直至三角釘板系統（triflangednailplatedevices）的出現，內固定物才逐漸用于治療這類(lèi)骨折。

　　由于股骨轉子下骨折常常需要固定近端骨折塊，這就促進(jìn)了內固定物的不斷改良，如KuntscherY釘和WilliamsY釘等，但由于這類(lèi)內固定的失敗率高，在臨床上并沒(méi)有得到廣泛應用。

　　20世紀80年代，到現代所使用的頭頸型髓內釘就是基于Zickel髓內釘設計的。然而，不可避免的是，由于Zickel髓內釘的設計、進(jìn)針點(diǎn)以及使用的器材等，術(shù)后仍然會(huì )出現一系列的并發(fā)癥，包括骨折塊移位和內固定失效。

　　95°動(dòng)力髖螺釘和角度固定鋼板是早期治療股骨轉子下骨折的合適方法，而且治療效果好。角度穩定鋼板使用方便，操作簡(jiǎn)單，還適用于微創(chuàng )治療骨折。

　　目前越來(lái)越傾向于使用間接復位治療關(guān)節外骨折，髓內釘系統適用于微創(chuàng )固定骨折。為了克服傳統髓內釘打入引起骨折線(xiàn)延伸至梨狀窩處，Wiss等設計了標準的髓腔中置髓內釘，可徒手傾斜打入螺釘固定在股骨頭和股骨頸處。重建髓內釘可在鎖定孔準確打入螺釘，把近端骨折塊固定著(zhù)股骨頭和股骨頸，還適用于轉子下B型骨折。

　　頭頸型髓內釘最初主要是用于治療股骨轉子間骨折，有學(xué)者發(fā)現其治療股骨轉子下骨折也可獲得滿(mǎn)意的療效。經(jīng)轉子插入頭頸型髓內釘是目前治療股骨轉子下骨折主要方法，骨折塊固定好、再手術(shù)率低，而且微創(chuàng )插入減少術(shù)中出血。

　　六.臨床表現

　　體格檢查可發(fā)現股骨轉子下骨折后發(fā)生肢體短縮和外旋畸形。對于這類(lèi)患者還必須仔細檢查股骨周?chē)欠窈喜⑵渌麚p傷，以防漏診后側傷口。另外，還需要檢查大腿的神經(jīng)血管情況和間隔壓力。

　　在固定好骨折部位后，應行相應部位的X線(xiàn)檢查，評估骨折嚴重程度。相關(guān)檢查完善后，在24h-48h內盡快安排手術(shù)治療。對于不能早期進(jìn)行內固定的患者，可以考慮行牽引或臨時(shí)外固定治療。

　　七.影像學(xué)

　　大部分患者通過(guò)正側位片都可獲得準確的骨折分型。對于骨折畸形嚴重和肢體短縮明顯者，牽引下X線(xiàn)可有效評估骨折嚴重程度。髖部X線(xiàn)可排除合并的非移位性或微小移位性股骨頸骨折。

　　健側下肢在輕微內旋位X線(xiàn)有助于制定股骨轉子下粉碎性骨折的術(shù)前計劃。術(shù)前無(wú)需常規行CT掃描，當合并有其他部位損傷時(shí)，CT掃描在評估胸腹部、脊柱和骨盆創(chuàng )傷時(shí)，還有助于判斷股骨近端骨折線(xiàn)是否有延伸至骨盆或股骨遠端。

　　八.手術(shù)治療

　　手術(shù)治療的目的：（1）在恢復股骨長(cháng)度、對線(xiàn)和糾正旋轉時(shí)要減少血管損傷；（2）獲得穩固的內固定，可早期活動(dòng)；（3）獲得簡(jiǎn)單骨折愈合。