雖然隨著(zhù)乙肝疫苗推廣，中國新罹患慢性乙肝的人越來(lái)越少，但慢性乙肝仍為巨大人群。對于風(fēng)濕科醫生來(lái)說(shuō)，乙肝跟風(fēng)濕病有兩個(gè)關(guān)聯(lián)角度：

　　（1）乙肝相關(guān)的風(fēng)濕病：乙肝感染后的骨骼肌肉痛、結節性多動(dòng)脈炎、冷球蛋白血癥等。

　　（2）風(fēng)濕病患者同時(shí)罹患慢性乙肝的治療困境。

　　1. 乙肝感染后的骨骼肌肉痛

　　乙型肝炎病毒（hepatitis B virus, HBV）是屬于肝 DNA 病毒屬。是一種有包膜的雙鏈 DNA 病毒，直徑約 42nm。約 10% 到 25% 的 HBV 感染出現關(guān)節癥狀。HBV 感染相關(guān)的關(guān)節癥狀被認為是免疫復合物的形成和沉積所致；在受累患者身上發(fā)現了含 HBsAg 和補體成分的冷沉淀物。

　　臨床表現形式：

　　急性對稱(chēng)性關(guān)節炎，疼痛可以很?chē)乐兀惶弁赐怯巫哂诟鱾€(gè)關(guān)節區，可以隨時(shí)間推移而累及關(guān)節數量逐漸增加。常見(jiàn)的是手、膝關(guān)節最常見(jiàn)；腕關(guān)節、踝、肘、肩和其他大關(guān)節也可累及。手部的小關(guān)節可以像類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎一般呈現「梭型腫脹」。病程一般持續數日到數周，通常隨著(zhù)黃疸出現而消退。

　　HBV 相關(guān)性關(guān)節炎常往往同時(shí)伴發(fā)皮膚癥狀。乙肝導致的皮膚癥狀有：累及下肢的蕁麻疹和斑丘疹。一般來(lái)說(shuō)關(guān)節、皮膚癥狀持續的時(shí)間不會(huì )很久，大多數 6 周內癥狀會(huì )逐漸消失。

　　2. 乙肝相關(guān)性結節性多動(dòng)脈炎（polyarteritis nodosa, PAN）

　　一般來(lái)說(shuō)該病發(fā)生在 40 歲到 60 歲。來(lái)自法國的一項報告認為 HBV 造成的 PAN 病例占 1/3。但在 HBV 感染流行地區，HBV 所致 PAN 的患病率可能更高。在推行乙肝疫苗后，結節性多動(dòng)脈炎的患病率明顯下降。盡管患病率下降也跟血管炎分類(lèi)學(xué)的進(jìn)步有關(guān)——既引入顯微鏡下多血管炎，從而縮窄了 PAN 的診斷面。

　　通常在 HBV 感染發(fā)生后 4 個(gè)月內出現 PAN。乙肝相關(guān)循環(huán)抗原-抗體免疫復合物沉積于血管壁可觸發(fā)下游炎癥，從而引發(fā)了 PAN。除乙肝、丙肝等誘導的 PAN 外，其他類(lèi)型的 PAN 缺乏免疫復合物。由于 PAN 是根據血管的大小來(lái)分類(lèi)，因此有研究認為：PAN 其實(shí)是不同疾病的組合。一類(lèi)是免疫復合物誘導的（比如乙肝誘導的），一類(lèi)是寡免疫復合物的。但這仍有爭議。

　　目前認定 PAN 有一個(gè)共同的病理特征，即中小動(dòng)脈的「炎癥性血管壁增厚+血管內膜增生」。這種血管壁改變導致血管管腔狹窄，血流減少，使受累血管易于形成血栓。除使動(dòng)脈變窄和血栓形成外，炎癥還可使血管壁變薄弱，導致動(dòng)脈瘤形成。動(dòng)脈瘤破裂可引起威及生命的出血。

　　當皮膚血管受累：表現為觸痛性紅斑性結節、紫癜、網(wǎng)狀青斑、潰瘍、大皰或小皰；下肢皮膚血管更常見(jiàn)。

　　當腎臟的中動(dòng)脈血管受累：表現為腎動(dòng)脈狹窄導致缺血性腎病，比如腎功能不全和腎性高血壓。此外，腎動(dòng)脈瘤的破裂可引起腎周血腫。在重度血管炎的患者中，也可能發(fā)生多灶性腎梗死。跟小血管病變不一樣——眾所周知腎小球是小血管囊，PAN 不可能引起大量白蛋白尿。如果有大量尿白蛋白，則應考慮小血管血管炎。

　　當滋養神經(jīng)的血管受累：特定神經(jīng)（如橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓神經(jīng)）的多發(fā)性單神經(jīng)病變（或非對稱(chēng)多神經(jīng)病變）。表現出麻木、刺痛、甚至有肌肉乏力、運動(dòng)不便。

　　當腹部中動(dòng)脈受累：腸系膜動(dòng)脈炎導致腹痛。可以是間歇性或持續性的，往往餐后最明顯（「腸絞痛」）。由于食物攝入減少和/或吸收不良，可導致體重減輕。疾病進(jìn)展可引起腸梗死伴穿孔。值得注意的是，腸系膜動(dòng)脈血管動(dòng)脈瘤樣的串珠樣改變往往成為確診 PAN 的依據。

　　當冠脈受累時(shí)：雖然嚴重的心肌梗死并不常見(jiàn)，但心肌缺血的心絞痛發(fā)作不少見(jiàn)，這是由冠狀動(dòng)脈變窄或閉塞導致。

　　當其他部位血管受累：肌肉因缺血而出現肌炎，雖然沒(méi)有經(jīng)典炎性肌病嚴重。睪丸疼痛和觸痛的睪丸炎；脾臟受累導致脾梗死。

　　目前認為，乙肝相關(guān) PAN 治療跟其他 PAN 有所區別。抗乙肝病毒是核心治療，中重癥者需聯(lián)合血漿置換；激素應慎重使用，免疫抑制劑或許根本用不上。但非乙肝丙肝的 PAN 還是激素、免疫抑制劑。血漿置換等療效無(wú)意義。

　　3. 冷球蛋白血癥

　　相對而言，丙肝導致的冷球蛋白血癥更常見(jiàn)，但乙肝也偶爾可以引起冷球蛋白血癥。相對，丙肝也偶爾導致 PAN，但更多是跟乙肝相關(guān)。

　　4. 系統性風(fēng)濕病患者的乙肝風(fēng)險

　　慢性乙肝在中國有很大的人群。他們中罹患類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎、紅斑狼瘡等等風(fēng)濕病的不少見(jiàn)。即便沒(méi)有慢性乙肝，需要免疫抑制治療者也需要面對乙肝病毒感染風(fēng)險。對中國風(fēng)濕科醫生來(lái)說(shuō)，這比前述 3 種情況要常見(jiàn)的多。

　　事實(shí)上，免疫抑制治療時(shí)高達 25%-50% 的 HBV 再激活患者可發(fā)生重型肝炎和/或肝功能衰竭。既往無(wú)乙肝者，采用免疫抑制治療時(shí)容易感染乙肝病毒而帶來(lái)嚴重肝病風(fēng)險。因此風(fēng)濕科醫生應高度警惕。

　　目前的共識如下：

　　（1）當免疫抑制強度達到「每天激素 ≥ 20 mg 潑尼松」且超 4 周，則應篩查乙肝感染。另，使用抗腫瘤壞死因子、抗-CD20 制劑者也應篩查乙肝。目前肯定單獨小劑量甲氨蝶呤、硫唑嘌呤激活乙肝病毒（乙肝攜帶者而言）風(fēng)險最低。目前還不清楚是否需要針對這類(lèi)低風(fēng)險患者篩查和治療。

　　（

　　（3）慢性乙肝患者，如從未治療過(guò)且需要免疫抑制治療，則首選替諾福韋或恩替卡韋。有腎功能不全者首選恩替卡韋。停止免疫抑制后應維持治療至少 6 個(gè)月；但如果是抗-CD20 制劑，那應停止后應維持治療至少 12 個(gè)月，因為這類(lèi)患者 B 細胞功能恢復延遲。