凍結肩是什么？

　　肩粘連性關(guān)節囊炎、在中國也稱(chēng)為“凍結肩、五十肩”，發(fā)病率不低，大約有2％～5％，是肩關(guān)節肌肉、肌腱、韌帶和關(guān)節囊等軟組織發(fā)生充血水腫，形成的無(wú)菌性炎癥，導致周?chē)M織增生增厚，嚴重時(shí)可造成粘連，導致肩關(guān)節疼痛、活動(dòng)受限，從而降低患者的生活質(zhì)量。病人主訴肩關(guān)節多個(gè)方向的活動(dòng)度有明顯減小。

　　由于正常人的肩關(guān)節活動(dòng)度差別很大，一些人的關(guān)節囊較松弛，一些人較緊張，都是正常的現象。

　　為什么會(huì )得凍結肩？

　　凍結肩的誘因可以有很多，分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N。原發(fā)性指特發(fā)性?xún)鼋Y肩（即未知原因），繼發(fā)性誘因包括糖尿病、創(chuàng )傷和手術(shù)。不同病因的區別將在下文做進(jìn)一步敘述。所有這些原因都涉及關(guān)節內炎癥（滑膜炎），炎癥引起關(guān)節囊的疤痕生成和粘連，最后導致關(guān)節囊攣縮。引起這一系列級聯(lián)反應的具體機制并不明確，目前看來(lái)似乎與細胞反應有關(guān)，導致炎癥反應和愈合反應（疤痕生成）的發(fā)生。女性發(fā)生凍結肩的風(fēng)險為男性的兩倍，糖尿病患者發(fā)病的風(fēng)險為非糖尿病患者的四倍。如果一個(gè)患者一側出現凍結肩，那么他另一側發(fā)生相同癥狀的風(fēng)險也會(huì )增大。

　　凍結肩的病程有多長(cháng)？

　　原發(fā)性?xún)鼋Y肩（特發(fā)性關(guān)節囊攣縮）的發(fā)生主要有三個(gè)階段。第一階段稱(chēng)為“凝結階段”；第二階段稱(chēng)為“凍結階段”，第三階段稱(chēng)為“解凍階段”。第一階段一般表現為疼痛和活動(dòng)度進(jìn)行性減小；第二階段表現為活動(dòng)度喪失，關(guān)節“凍結”；第三階段表現為活動(dòng)度的逐漸恢復。這三個(gè)階段總共需要12-36個(gè)月不等。三個(gè)階段可能會(huì )相互重疊，因此患者可能無(wú)法感受到明顯的階段感。事實(shí)上，一些患者在關(guān)節完全僵硬后仍然可能感到疼痛，這可能是因為活動(dòng)度缺失引起周?chē)M織結構，包括對肩袖的激惹而引發(fā)疼痛。

　　凍結肩有哪些癥狀？

　　凍結肩的診斷十分的困難。醫生極易將病因歸于肩袖損傷或者肌腱炎而忽視了凍結肩的可能。特發(fā)性?xún)鼋Y肩（原發(fā)性）常常表現為女性在一次輕微的創(chuàng )傷后，甚至在沒(méi)有創(chuàng )傷的情況下發(fā)生肩關(guān)節疼痛，繼而發(fā)生關(guān)節活動(dòng)度下降。有時(shí)患者因為肩袖損傷或者肌腱炎而建議進(jìn)行手術(shù)治療，但是在一些病例中手術(shù)治療可能會(huì )惡化凍結肩的癥狀。患者表現為活動(dòng)度喪失，且多伴疼痛。大多數患者都應拍攝X片以排除骨性關(guān)節炎引起活動(dòng)度下降的可能性。

　　如何診斷凍結肩？

　　診斷的首先關(guān)注病人的主訴，詳細詢(xún)問(wèn)病史。如果患者在沒(méi)有創(chuàng )傷發(fā)生的情況下肩關(guān)節活動(dòng)度進(jìn)行性減小，都應考慮凍結肩的可能。雖然骨關(guān)節炎并不會(huì )造成肩關(guān)節短期內的活動(dòng)度顯著(zhù)減小，但仍應該拍攝X片以排除該診斷。活動(dòng)度下降的情況還可能發(fā)生在肩關(guān)節手術(shù)后，如肩袖損傷，肩關(guān)節不穩或者骨折手術(shù)；在骨折后進(jìn)行保守治療的病例中也可能發(fā)生。醫生體檢可以發(fā)現患者各個(gè)方向主動(dòng)和被動(dòng)的活動(dòng)度均顯著(zhù)下降，但肩關(guān)節周?chē)∪獾募×φ！Ｈ艋颊咴?jīng)行肩袖損傷修補術(shù)，肌力可能因為肌腱損傷而減弱。

　　凍結肩的解剖特點(diǎn)是什么

　　不同發(fā)病原因的凍結肩病理特點(diǎn)各有不同。原發(fā)性（特發(fā)性）凍結肩表現為關(guān)節囊的緊縮和增厚

　　創(chuàng )傷如骨折后發(fā)生的凍結肩，疤痕生成的范圍可能不僅限于關(guān)節囊，而是包括其他的組織層面，并且相鄰組織層面會(huì )相互粘連。這種情況在骨折術(shù)后的病例中非常常見(jiàn)。

　　在肩關(guān)節不穩術(shù)后發(fā)生的凍結肩病例中，關(guān)節韌帶和前側關(guān)節囊在術(shù)中進(jìn)行了緊縮，以限制肩關(guān)節的外旋活動(dòng)度（上臂旋至兩側）。在一些極端病例中可以見(jiàn)到由于關(guān)節前側結構張力過(guò)大，導致肱骨頭向后方移位，甚至發(fā)展成骨性關(guān)節炎。

　　治療的成功率有多高

　　非手術(shù)治療

　　原發(fā)性（特發(fā)性）凍結肩可能自行好轉，可在醫生監督下進(jìn)行理療和輕柔的拉伸治療。

　　若患者有明顯的疼痛，但活動(dòng)度下降不明顯，關(guān)節內注射可的松可以顯著(zhù)緩解癥狀，并且可能會(huì )縮短病程。

　　對于少數的長(cháng)期僵硬的病例，保守治療效果不佳，可以進(jìn)行手術(shù)治療。原發(fā)性（特發(fā)性）凍結肩需要進(jìn)行手術(shù)治療的情一般為病程半年以上，粘連和疼痛較重的患者，而繼發(fā)性（創(chuàng )傷后或手術(shù)后）凍結肩對于保守治療的效果則普遍欠佳。

　　肩袖修補術(shù)后出現的凍結肩發(fā)生率僅有4%。大部分患者術(shù)后出現一定程度的關(guān)節僵硬并不需要特殊處理，會(huì )在術(shù)后一年內逐漸緩解，并且一定程度的活動(dòng)受限與肩袖愈合率有正向關(guān)系。因此肩袖修補術(shù)后出現的活動(dòng)度下降需要特殊考慮。

　　肩關(guān)節不穩術(shù)后出現的關(guān)節僵硬需要謹慎對待。外旋受限若不及時(shí)進(jìn)行干預可能在一段時(shí)間后發(fā)展為骨關(guān)節炎。因此當保守治療無(wú)效時(shí)應及時(shí)考慮手術(shù)松解。

　　骨折術(shù)后的疤痕病變范圍往往不止于關(guān)節囊，而是涉及了關(guān)節囊周?chē)亩鄠€(gè)組織層面，這種廣泛的病變若發(fā)生難治性僵硬，也需要手術(shù)干預治療才能得以緩解。

　　手術(shù)方法：

　　麻醉下手法松解術(shù)

　　手法松解曾是許多醫生推崇的治療方法。在麻醉狀態(tài)下，醫生對肩關(guān)節進(jìn)行手法松解，破壞粘連的組織，恢復活動(dòng)度。雖然此方法非常有效，但是可能發(fā)生骨折、神經(jīng)損傷和關(guān)節脫位等并發(fā)癥。據報道，糖尿病患者手法松解后有更高的復發(fā)率。近年來(lái)，關(guān)節鏡下的關(guān)節囊松解術(shù)被認為是比手法松解更推薦的手術(shù)治療方式。

　　關(guān)節鏡下關(guān)節囊松解術(shù)

　　關(guān)節鏡下關(guān)節囊松解術(shù)在上世紀九十年代首次被提出。此后該方法被廣泛地應用，恢復活動(dòng)度的效果明確且持久。關(guān)節鏡下肩關(guān)節松解能夠明顯縮短凍結肩的病程，改善患者的生活質(zhì)量。因此，對于保守治療超過(guò)三個(gè)月無(wú)效的凍結肩患者，建議進(jìn)行關(guān)節鏡下關(guān)節松解。

　　關(guān)節鏡下松解術(shù)后有哪些處理？

　　有些患者術(shù)后需住院24-48小時(shí)以便鎮痛泵發(fā)揮作用緩解術(shù)后疼痛，在這期間康復師會(huì )幫助患者進(jìn)行拉伸鍛煉。患者出院后，囑其移除懸吊帶并開(kāi)始在家中進(jìn)行拉伸鍛煉，患肢可進(jìn)行所有的日常活動(dòng)。術(shù)后的康復治療可根據不同患者的需求進(jìn)行個(gè)體化處理。

　　開(kāi)放松解手術(shù)：

　　對于組織粘連程度嚴重而無(wú)法進(jìn)行關(guān)節鏡下有效松解或者肩關(guān)節周?chē)‰祚：坌纬傻幕颊撸枰虚_(kāi)放松解手術(shù)。手術(shù)步驟包括建立入路、各部位粘連組織的松解，有時(shí)還需行肌腱延長(cháng)術(shù)。開(kāi)放手術(shù)的效果有時(shí)收到手術(shù)本身較大創(chuàng )傷的影響。現在，因為關(guān)節鏡技術(shù)的發(fā)展，已經(jīng)極少需要進(jìn)行開(kāi)放松解手術(shù)了。