商務(wù)部、發(fā)改委、衛計委等6部門(mén)日前聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于落實(shí)2014年度醫改重點(diǎn)任務(wù)提升藥品流通服務(wù)水平和效率工作的通知》，提出要采取多種方式推進(jìn)醫藥分開(kāi)，在公立醫院改革試點(diǎn)城市，探索由優(yōu)質(zhì)零售藥店承擔醫療機構門(mén)診藥房服務(wù)等多種形式的改革，逐步形成醫師負責門(mén)診診斷，患者憑處方到醫療機構或零售藥店自主購藥的新模式。

　　此項試點(diǎn)作用會(huì )有多大？

　　針對零售藥店承擔門(mén)診藥房服務(wù)這項試點(diǎn)的作用，北京協(xié)和醫學(xué)院校長(cháng)、中科院院士曾益新在接受記者采訪(fǎng)時(shí)表示，醫藥分開(kāi)將給患者帶來(lái)更多的選擇和便利，患者在藥店里就可以買(mǎi)到處方藥，藥價(jià)也會(huì )相對便宜，會(huì )在一定程度上改善“買(mǎi)藥貴”的現狀。

　　北京大學(xué)公共衛生學(xué)院教授周子君認為，傳統醫院主要靠賣(mài)藥提高收入，而診療服務(wù)費占比較低，未來(lái)要扭轉這一局面。醫藥分開(kāi)之后，醫生開(kāi)藥方時(shí)會(huì )更多考慮患者醫療方案的有效性，而非以自身利益為重，有利于破除以藥養醫的難題。

　　醫藥分開(kāi)，探討已久。商務(wù)部的一項調研報告數據顯示，發(fā)達國家80%的藥物在藥店里零售，醫藥流通的主渠道是平價(jià)藥店。例如，法國85%的藥品通過(guò)藥店銷(xiāo)售，德國84%的藥品通過(guò)藥店銷(xiāo)售，美國74.9%的藥品在藥品零售店銷(xiāo)售。而在中國，藥品銷(xiāo)售80%集中在醫院，僅有20%在零售市場(chǎng)。

　　此次試點(diǎn)，無(wú)疑是打破這一現狀的一次有益嘗試。但如果細看《通知》就會(huì )發(fā)現，《通知》所涉及的范圍只是“公立醫院改革試點(diǎn)城市”，探索放開(kāi)的也僅是醫院的門(mén)診藥房。而一項粗略的統計顯示，醫院七成的收入來(lái)自住院藥房，并非門(mén)診藥房。

　　事實(shí)上，這些年我國的藥店數量快速增長(cháng)，很多醫院的處方也已經(jīng)可以攥在患者自己手里。但在北京大學(xué)國家發(fā)展研究院教授李玲看來(lái)，藥價(jià)并沒(méi)有便宜多少，“因為一半以上的藥還在醫院里，比如住院用藥”。

　　那么，住院藥房可以從醫院剝離嗎？對此，多數醫院認為，時(shí)機尚未成熟。醫院藥房一般可以粗略分為門(mén)診藥房、急診藥房和住院藥房。用藥救急，急診不能靠社會(huì )藥房。住院用藥品類(lèi)繁多，一般藥房很難保證品種齊全。同時(shí)，醫院對用藥安全及其責任界定的擔憂(yōu)，也不無(wú)道理。

　　如今，著(zhù)急評價(jià)此次試點(diǎn)的成效還為時(shí)尚早，北京協(xié)和醫學(xué)院公共衛生學(xué)院院長(cháng)劉遠立給出了兩個(gè)評價(jià)標準：“類(lèi)似的試點(diǎn)是否成功，一要看是否有利于提供更安全更高質(zhì)量的醫療服務(wù)，二要看是否有利于控制醫療費用不合理的過(guò)快上漲。”

　　醫院，藥店，準備好了嗎？

　　醫藥分開(kāi)，醫院這道關(guān)必須過(guò)。

　　北京有五家公立醫院作為改革的試點(diǎn)，自2012年開(kāi)始取消了藥品加成，改為醫事服務(wù)費。醫生的服務(wù)費根據醫生的職業(yè)級別從42元到100元不等，而醫保支付每人每次治療40元的服務(wù)費。然而，對于未取消藥品加成的醫療機構，藥品銷(xiāo)售收入依舊是其重要來(lái)源。據醫療機構反映，醫院的藥品收入占到46%~75%。

　　“手術(shù)量少、檢查少、用藥量大，是一些專(zhuān)科醫院的顯著(zhù)特征。”北京回龍觀(guān)醫院院長(cháng)楊甫德說(shuō)，醫院目前醫療服務(wù)項目中三分之二是虧損項目，“藥品加成取消之后，一定會(huì )顯現出醫院收入的不足。如果醫院虧損問(wèn)題得不到有效解決就推行醫藥分開(kāi)政策，將會(huì )使醫院陷入困境。這些都需要在新政策實(shí)施以前通過(guò)制定相關(guān)配套措施來(lái)確定。”

　　顯然，剝離門(mén)診藥房，對醫藥行業(yè)乃至老百姓都是好消息，但卻不利于醫院生存。周子君認為，醫藥分開(kāi)改革要配套設計好分配制度及其他制度。比如，醫院要通過(guò)提高掛號費、醫生開(kāi)處方等服務(wù)價(jià)格來(lái)提高醫生收入，或者通過(guò)財政投入補貼。

　　此外，由于大部分零售藥店購藥不能通過(guò)醫保報銷(xiāo)，這讓零售藥店取代門(mén)診藥房面臨著(zhù)制度障礙。

　　一項統計顯示，在北京5000多家藥店中，醫保定點(diǎn)藥店只有100余家，且在藥店購藥的醫保報銷(xiāo)比例也與醫療機構有較大差距。北京一家百姓陽(yáng)光大藥房的導購告訴記者，種種約束使得零售藥店無(wú)法與公立醫療機構的藥房競爭，零售藥店取代醫院藥房還不太現實(shí)。

　　對于這一問(wèn)題，此次《通知》也提出了針對性政策：人力資源社會(huì )保障部門(mén)要將符合資質(zhì)條件的零售藥店及時(shí)納入醫保定點(diǎn)范圍，逐步擴大醫保定點(diǎn)零售藥店覆蓋范圍。

　　醫藥“真分開(kāi)”如何實(shí)現？

　　事實(shí)上，剝離醫院藥房的嘗試，這已不是首次。2010年6月，中編辦下發(fā)的《關(guān)于明確藥品流通管理職責分工的通知》，將藥品流通行業(yè)徹底劃歸商務(wù)部。獲得主管權后，商務(wù)部立即以醫改小組的新成員身份提出，砍掉社區藥房，患者到藥店買(mǎi)藥。

　　2011年5月，商務(wù)部發(fā)布《十二五全國藥品流通行業(yè)發(fā)展規劃綱要》明確提出，在已實(shí)施基本藥物制度、取消以藥補醫的基層醫療機構，特別是周邊藥品零售配套設施比較完善的城市社區醫療服務(wù)機構，可率先探索醫生負責門(mén)診診斷，患者憑處方到零售藥店購藥的模式。

　　李玲認為，要根治“以藥養醫”的問(wèn)題，一定要斬斷藥和醫的利益鏈條，即從生產(chǎn)、流通到使用的整個(gè)環(huán)節所形成的利益機制。

　　金象網(wǎng)CEO牛征曌認為，商務(wù)部對于醫療領(lǐng)域職權范圍有限，對醫院沒(méi)有控制力。此次改革若要有成效，公立醫院首先要放開(kāi)，其次藥房要放開(kāi)，零售藥店才能參與其中。不少人擔憂(yōu)，在目前管辦尚未分開(kāi)、公立醫院改革面臨阻力的大環(huán)境下，恐怕未必能很快見(jiàn)效。

　　細心者會(huì )發(fā)現，國務(wù)院辦公廳5月28日發(fā)布《深化醫藥衛生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)》，共列出31項重點(diǎn)工作任務(wù)并指定牽頭部門(mén)，其中唯一一項由商務(wù)部牽頭的，正是此次《通知》所提出的“提升藥品流通服務(wù)水平和效率”。

　　更多改革舉措呼之欲出，商務(wù)部市場(chǎng)秩序司原巡視員溫再興日前透露，有關(guān)醫藥分開(kāi)的文件已經(jīng)上報國務(wù)院，只有個(gè)別部門(mén)仍持保留意見(jiàn)。接下來(lái)的舉措值得期待。