各種醫保資金統一匯集，抗風(fēng)險能力提高

　　福建上杭全縣人口51萬(wàn)，從2001年起實(shí)施城鎮職工基本醫療保險制度。2010年起實(shí)行市級統籌，參保職工有4萬(wàn)人。2006年10月，全縣實(shí)施新農合制度，全縣農民醫療有了保障。而中間留下的城鎮居民（包括全縣22個(gè)鎮的鎮區人口）反倒成了醫療保障制度的空白。為此到2008年，上杭縣將這部分群眾參照新農合制度，全部納入醫療保障體制。

　　可新問(wèn)題又來(lái)了，享受城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民醫保的歸人社部門(mén)管，享受新農合的全縣農民歸衛生部門(mén)管。政策不一自然也標準不一，群眾還是不樂(lè )意——特別是中間城鎮居民容易出現兩種現象：哪邊優(yōu)惠大，就往哪邊靠；或者干脆趁著(zhù)多頭管理的疏漏，隱瞞身份，雙重享受。于是，就有了2009年上杭縣城鄉居民合作醫療一體化（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“城合”）這一醫保改革的探索。

　　“其實(shí)不僅是為了消除不公，更關(guān)鍵是一體化后，各種醫保資金統一匯集在一個(gè)池子里，規模才能壯大，抗風(fēng)險能力才能提高。”縣人社局局長(cháng)鄧衛江告訴記者。打破城鄉界線(xiàn)后，不論城鎮居民還是農村居民，只要每年交納同一標準的個(gè)人參保費，就可享受同一待遇的醫療保險。所以從2010年起至今，上杭縣參加城鄉居民合作醫療的人數一直穩定在42.5萬(wàn)人左右，參合率達到99%。

　　同時(shí)，上杭“城合”的個(gè)人繳納籌資標準也按照福建省標準逐年遞增。到今年上杭“城合”基金總規模已壯大到1.66億元。基金規模的壯大，直接受益的是群眾。截至去年，上杭縣群眾住院報銷(xiāo)起付線(xiàn)鄉、縣、縣外三級分別為0元、300元和600元，均為整個(gè)龍巖7縣市中最低；報銷(xiāo)比例三級分別為95%、80%和65%，又是7縣市中最高；而最高封頂線(xiàn)也從2010年的6萬(wàn)元提高到10萬(wàn)元。

　　為了方便群眾在縣外就醫，除了提高報銷(xiāo)比例外，上杭還主動(dòng)溝通，把縣里28家醫院和8家市級醫院、5家省級醫院和周邊縣市級醫院，定為醫保定點(diǎn)醫院。憑借協(xié)議，這些醫院可先行為上杭縣的患者墊付核報費用，之后再和上杭縣醫保中心按標準結報相關(guān)費用。

　　管辦分離獨立監管

　　突破了城鄉建制，實(shí)現了真正意義的全民醫保，那么該由哪個(gè)政府部門(mén)統一管理呢？

　　在縣人社局的設計下，他們把新型農村合作醫療管理中心并入縣醫療保險管理中心管理，并將城鎮居民的醫保制度和新農合制度進(jìn)行整合，出臺了上杭縣城鄉居民合作醫療管理辦法。

　　“管理機構統一化的最大優(yōu)勢，就是可以讓管醫療衛生的專(zhuān)門(mén)管治病，我們管理基金使用的獨立監管醫保基金合理支出。”上杭縣醫保中心主任劉東明告訴記者，“我們就是醫保基金的‘把門(mén)人和裁判員’。”

　　2013年春節期間，通過(guò)對每月支出報表的核查，縣醫保中心發(fā)現個(gè)別衛生院將田七、當歸等一批名貴中藥材，作為醫院可報銷(xiāo)范圍的處方藥短時(shí)間內大量開(kāi)出。經(jīng)調查，當地民間在此季節期間有以藥進(jìn)補之風(fēng)俗，故而通過(guò)人情，以處方藥形式購買(mǎi)，能少花錢(qián)。“合作醫療基金是大家的錢(qián)，公平使用最重要。”該鄉鎮衛生院后來(lái)被嚴肅處理。

　　自從機構合并統一，新機構從過(guò)去服務(wù)對象僅有3萬(wàn)人變成45萬(wàn)人，而管理人員只增加了5名。醫保中心主要從制度建設入手，加強對基金的監管。比如針對比較容易出現騙保的外傷鑒定，他們對每起外傷醫療報銷(xiāo)均要進(jìn)行逐一調查核實(shí)，全部進(jìn)行張榜公示并有周邊鄰居群眾簽字作證。至今累計稽核意外傷害醫療費用3000多例，追回基金30多萬(wàn)元。

　　上杭縣還推出了普通門(mén)診總額預付制度，按人頭和病種付費等復合支付方式，以及群眾舉報稽查制度等多種機制。據統計，上杭縣“城合”一體化的5年間，該縣縣級、市級、省級住院目錄外費用始終有效控制在15%、20%和25%以?xún)取?/p>

　　一體化既實(shí)現了平穩運行，又讓上杭群眾廣泛受益，受益面逐年增加。2010—2013年，全縣醫保分別補償4.5萬(wàn)、5.3萬(wàn)、18.5萬(wàn)和45.3萬(wàn)人次。僅今年1—2月，就補償了8.9萬(wàn)人次。

　　小病衛生院、大病縣醫院，疑難雜癥才到大醫院

　　近幾年來(lái)，上杭縣選擇鄉鎮衛生院就診的人數逐年增加。2012年臨江鎮門(mén)診總量為18.5萬(wàn)人次，而2013年達到了38.2萬(wàn)人次，其中普通病門(mén)診就達35萬(wàn)人次。

　　就拿臨江鎮衛生院來(lái)說(shuō)，2013年和2012年相比，住院病人量是上一年的3倍、醫院業(yè)務(wù)收入是上一年的2倍多。院長(cháng)賴(lài)華生說(shuō)：“患者量增加、業(yè)務(wù)收入增長(cháng)，給我們帶來(lái)最大的好處就是促進(jìn)了我們衛生院醫技水平、醫療裝備水平的極大改善。”

　　“除了報銷(xiāo)比例大幅提高吸引來(lái)患者外，還有一個(gè)原因，就是政府在制度設計中，將糖尿病、高血壓、重癥精神疾病等慢性病、常見(jiàn)病的治療，傾斜至基層。這些病癥患者凡是到鄉鎮衛生院看普通門(mén)診的，每人每年給予最高2000元核報。”縣衛生局局長(cháng)何祥椿告訴記者。

　　如今全縣22個(gè)鄉鎮中已有18個(gè)鄉鎮衛生院增添了彩超、全套生化、數字化X光機等一批設備。臨江鎮衛生院更是成為全省第二家省級示范鄉鎮衛生院。但更讓賴(lài)華生高興的是，有了患者、有了收入后，他現在每年都可以有針對性、有計劃、輪流地派本院醫務(wù)人員去省城大醫院進(jìn)修。

　　縣醫院同樣也在回流。“總量變化不太大，但原本‘新農合’這一塊確實(shí)多了1/3。前年是9000人次，去年是1.2萬(wàn)人次。”縣醫院副院長(cháng)饒興階告訴記者。與此同時(shí)，整個(gè)上杭縣各家醫院裝備的提升，更是大步邁進(jìn)。因為尿毒癥患者有了醫療補助，全縣從原來(lái)只有兩三臺透析機，到現在縣醫院一家就猛增到17臺，中醫院則計劃增加到15臺。“我們還已備好了1000多萬(wàn)，已經(jīng)網(wǎng)上招標，準備建一整套兒科的重癥監護室。”

　　“小病衛生院、大病縣醫院，疑難雜癥才到大醫院。”在醫保一體化改革的同時(shí)，而今上杭還將其他民政、殘聯(lián)、老區扶貧的“五老”“低保”等各自所屬的醫療救助人員，也一并納入醫保中心管理，一站服務(wù)；同時(shí)在全縣發(fā)放、使用多種功能集一身的“社保卡”。“上杭模式”正在成為福建全省推廣的經(jīng)驗之一。