口服降糖藥有七類(lèi)：雙胍類(lèi)、α糖苷酶抑制劑、磺酰脲類(lèi)、格列奈類(lèi)、噻唑烷二酮類(lèi)、DPP-4抑制劑、SGLT-2抑制劑。各類(lèi)口服降糖藥的降糖作用、降糖外作用、不良反應有所不同，臨床應如何選擇？

一、血糖：來(lái)路和去路

血中葡萄糖，來(lái)路有三條，去路也有三條。

食物中的糖是血糖的主要來(lái)源。再好的降糖藥，也代替不了飲食控制和體育活動(dòng)。

食物中的氨基酸等，也能通過(guò)“糖異生”轉化為葡萄糖。

——糖異生（又稱(chēng)葡萄糖異生），指人體將多種非糖物質(zhì)（乳酸、甘油、氨基酸、丙酮酸等）轉化為葡萄糖的過(guò)程。

α糖苷酶抑制劑（阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇）：

——通過(guò)抑制α糖苷酶，抑制腸道內多糖、寡糖或雙糖的降解，從而減少和延緩糖類(lèi)物質(zhì)的吸收，發(fā)揮降低餐后血糖的作用。應在用餐前即刻整片吞服或與前幾口食物一起咀嚼服用。

二、SGLT-2抑制：開(kāi)通了血糖的另一條去路-腎！

每天有180g葡萄糖從腎小球濾過(guò)，但又被腎小管上的SGLT-2（鈉-葡萄糖共轉運蛋白-2）100%重吸收，所以尿中沒(méi)有糖。

SGLT-2抑制劑，通過(guò)抑制“鈉-葡萄糖共轉運蛋白-2”，可使70~80g/d葡萄糖從尿液排泄，發(fā)揮降糖作用。

SGLT-2抑制劑也可通過(guò)“鈉-葡萄糖共轉運蛋白-2”，抑制鈉離子（Na+）的重吸收，發(fā)揮降壓作用。

——SGLT-2抑制劑（恩格列凈、卡格列凈、達格列凈）是第一類(lèi)，可同時(shí)降低心血管事件風(fēng)險、降低心力衰竭風(fēng)險、具有保護腎臟作用的口服降糖藥物。

三、磺酰脲類(lèi)、格列奈類(lèi)：為什么會(huì )引起低血糖和增加體重？

常用的磺酰脲類(lèi)降糖藥有：格列本脲、格列美脲、格列喹酮、格列齊特緩釋片、格列吡嗪控釋片。

常用的格列奈類(lèi)降糖藥有：瑞格列奈、那格列奈。

磺酰脲類(lèi)為長(cháng)效胰島素促泌劑，格列奈類(lèi)為短效胰島素促泌劑。磺酰脲類(lèi)、格列奈類(lèi)的降糖作用機制類(lèi)似胰島素，不良反應也類(lèi)似胰島素。

——可引起低血糖、增加體重（胰島素可促進(jìn)脂肪合成）。

四、噻唑烷二酮類(lèi)：為什么可增加心力衰竭風(fēng)險？

常用的噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥物有：羅格列酮、吡格列酮。

噻唑烷二酮類(lèi)，主要通過(guò)激活PPAR-γ受體，增加胰島素的敏感性，發(fā)揮降糖作用。

PPAR-γ受體主要分布在脂肪組織，因此可增加體重；PPAR-γ受體主在心臟也有少量分布，可能與增加心力衰竭風(fēng)險有關(guān)。

——但是，噻唑烷二酮類(lèi)不會(huì )引起低血糖。

五、DPP-4抑制劑：為什么不會(huì )引起低血糖？

人類(lèi)腸道細胞，可分泌一種腸促胰島激素——胰高糖素樣多肽-1（GLP-1）。

GLP-1能夠“葡萄糖濃度依賴(lài)性”地刺激胰島β細胞分泌胰島素，并能“葡萄糖濃度依賴(lài)性”地抑制胰島α細胞分泌胰高血糖素。

GLP-1非常不穩定，在血液中很快就會(huì )被二肽基肽酶-4（DPP-4）降解。

DPP-4抑制劑，主要是通過(guò)抑制二肽基肽酶-4，從而增加血液中GLP-1的濃度，發(fā)揮降糖作用。

因此，DPP-4抑制劑不會(huì )引起低血糖，也幾乎不影響體重。

常用的DPP-4抑制劑有：西格列汀、沙格列汀、利格列汀、維格列汀、阿格列汀。

六、二甲雙胍：降糖外作用廣泛

二甲雙胍，主要通過(guò)抑制糖異生、促進(jìn)骨骼肌攝取和利用葡萄糖、增加胰島素敏感性，發(fā)揮降糖作用。二甲雙胍不影響胰島素的分泌，單藥使用不會(huì )引起低血糖。

二甲雙胍的降糖外作用：

二甲雙胍可刺激脂肪氧化、降低脂肪合成，可輕度降低體重；

二甲雙胍可顯著(zhù)降低2型糖尿病患者甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）及總膽固醇（TC）水平，但對高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）改變不明顯。

糖尿病和多種腫瘤有關(guān)。多項薈萃分析結果顯示，二甲雙胍可降低肺癌、前列腺癌、直腸癌、乳腺癌等癌癥風(fēng)險。

七、口服降糖藥的選擇

1、低血糖風(fēng)險較高的患者：

優(yōu)先選擇二甲雙胍、α糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑，也可選擇噻唑烷二酮類(lèi)。

2、超重患者：

優(yōu)先選擇：二甲雙胍、α糖苷酶抑制劑、SGLT-2抑制劑。

3、伴有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭、慢性腎臟病的患者：

優(yōu)先選擇：SGLT-2抑制劑（列凈類(lèi)）。