哮喘是臨床上經(jīng)常遇到的常見(jiàn)病，哮喘不難治，但是當我們遇到“難治性哮喘”時(shí)要警惕，有些疾病表現類(lèi)似哮但卻是完全不同的疾病，千萬(wàn)不要判斷失誤而導致病情延誤。

某日周末，我在病房值班，同事小顧帶親戚來(lái)找我，說(shuō)是哮喘病情嚴重，請我幫忙看看。

越治越差的“難治性哮喘”

患者是小顧醫生的姨媽?zhuān)憩F為氣急，走幾步就要休息一下。我招呼護士給患者吸上氧氣。詢(xún)問(wèn)病史時(shí)，患者說(shuō)話(huà)都很吃力，小顧來(lái)代為陳述病情：“我姨媽在老家醫院里診斷哮喘4年了，剛開(kāi)始給予平喘及激素治療后癥狀能有所控制，但治療過(guò)后一段又會(huì )氣急住院，程度是越來(lái)越嚴重，現在連走路都費勁了。”

我問(wèn)：“她年輕時(shí)有過(guò)哮喘嗎？以前有沒(méi)有過(guò)敏性鼻炎？”

小顧說(shuō)沒(méi)有。

我問(wèn)：“有沒(méi)有做過(guò)肺功能檢查呢？是怎么診斷為哮喘的呢？”

小顧說(shuō)：“好像4年前有做過(guò)，報告是阻塞性通氣功能障礙，就是這樣診斷哮喘的，但后來(lái)好像就沒(méi)有做了。”

我問(wèn)：“那有做過(guò)胸部CT檢查嗎？結果正常嗎？”

小顧說(shuō)：“檢查過(guò)好多次了，都說(shuō)正常，CT片我也帶過(guò)來(lái)了。”

我準備查體，還沒(méi)有用聽(tīng)診器，就聽(tīng)到患者“呼呼”的喘氣聲，兩肺均是彌漫的哮鳴音，不論吸氣相還是呼氣相都有；而且患者吸氣很費力，似乎有三凹征。我突然覺(jué)得，患者一定不是哮喘這么簡(jiǎn)單。

比檢查更重要的是讀懂檢查

患者的CT片兩肺野均干凈沒(méi)有什么異常，氣管和支氣管也未見(jiàn)到異常，但是似乎遺漏掉了什么。我轉過(guò)頭對小顧說(shuō)：“我想給你姨媽再做一下肺功能和胸部CT的檢查。這張CT有一個(gè)地方?jīng)]有掃到，就是頸部氣管，而患者的問(wèn)題很可能就出在這里。另外，患者的肺功能單子我沒(méi)看到，而肺功能檢查結果里的阻塞性通氣功能障礙并不全是哮喘導致的。”

過(guò)了兩個(gè)小時(shí)，肺功能和胸部CT檢查結果都出來(lái)了，我看完后悄悄走出來(lái)和小顧說(shuō)：“原因我找到了，你姨媽不是哮喘，她這么多年都被誤診了。”

患者聲門(mén)下2cm左右的氣管明顯狹窄，長(cháng)度約有3～4cm，腫瘤環(huán)繞著(zhù)氣管生長(cháng)，局部增厚突出。肺功能檢測結果是，患者不論是在吸氣的時(shí)候還是呼氣的時(shí)候，曲線(xiàn)均是平坦的而且數值很低，我們稱(chēng)之為平臺樣改變，這是上氣道固定性狹窄的特征圖像。

由此看來(lái)，這是一個(gè)明顯被誤診的病例。從以往的經(jīng)驗和文獻來(lái)看，氣管腺樣囊性癌的可能性最大。這種腫瘤介于良惡性之間，它的生長(cháng)方式以沿氣管環(huán)形生長(cháng)為特點(diǎn)，因此早期不容易被發(fā)現，表現為活動(dòng)后呼吸困難，但其實(shí)早期肺功能可以發(fā)現與常見(jiàn)的哮喘肺功能不一樣。后期隨著(zhù)腫瘤的生長(cháng)出現了吸氣性呼吸困難，從臨床表現上與哮喘的呼氣困難完全不同，而有的醫生會(huì )根據肺部聽(tīng)診有干啰音仍舊判斷為哮喘，其實(shí)我們說(shuō)哮喘是以呼氣相干啰音為特點(diǎn)，而氣管腫瘤則是吸氣相干啰音。

小顧聽(tīng)到這里，嘆道：“原來(lái)如此，我姨以前沒(méi)有哮喘，所以當我聽(tīng)說(shuō)她得哮喘也很奇怪，不過(guò)哮喘總的預后良好，所以我也沒(méi)太在意。唉！我這個(gè)姨真命苦啊，以前生過(guò)乳腺癌，而且兩邊都得過(guò)，兩側乳腺癌的病理類(lèi)型還不一樣，還都不是常見(jiàn)的病理類(lèi)型。”

我說(shuō)：“這說(shuō)明你姨媽存在某種基因缺陷，有這樣的病史的患者往往其他臟器也會(huì )生腫瘤，而且病理類(lèi)型特殊。”

小結

對于“難治性哮喘”，一定要注意鑒別診斷，最重要的就是氣道的病變。按我的經(jīng)驗，會(huì )特別注意氣道的影像學(xué)變化，必要時(shí)行氣管三維重建，另外，對于肺功能檢查的圖形要會(huì )解讀。作為一個(gè)呼吸專(zhuān)科醫生，如果不會(huì )自己研判肺功能和CT，就無(wú)法很好地為患者服務(wù)。

從這例患者的誤診經(jīng)歷可以看出，這例患者兩年前的CT片子其實(shí)就已經(jīng)有端倪可循了，患者的肺功能檢查結果也并不足以診斷為哮喘，但接診醫生對于一些解釋不了的情況沒(méi)有鉆研的精神，甚至有些醫生自己不會(huì )看報告，例如呼吸科醫生不會(huì )看流速容量曲線(xiàn)環(huán)，對具體的數字不理解，對呼吸生理這些基礎知識缺乏了解，只滿(mǎn)足膚淺的認識。在這里，我提醒各位醫生讀者，要提高自己的臨床水平，一定要對基礎知識進(jìn)行深入了解，認真查體，對不明白的問(wèn)題反復思考找到疾病根源，避免誤診。