隨著(zhù)社會(huì )老齡化和城市化進(jìn)程加快，以及一些不健康生活方式的流行，我國居民心血管病（CVD）危險因素普遍暴露，呈現在低齡化、低收入群體中快速增長(cháng)及個(gè)體聚集趨勢。目前，CVD死亡占城鄉居民總死亡原因的首位，防治CVD刻不容緩。

一、關(guān)于膽固醇和動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的關(guān)系如下

動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，包括冠心病、腦卒中等。主要危險因素包括，高血壓、吸煙、高膽固醇和低高密度脂蛋白、糖尿病、肥胖、久坐不動(dòng)等。

血中的膽固醇主要來(lái)自?xún)韧鈨蓚€(gè)方面，內源性主要是肝臟合成，是膽固醇的主要來(lái)源，飲食中的膽固醇占到1/7-1/3，它的吸收受到遺傳和代謝狀態(tài)的影響，存在較大的個(gè)體差異。因此飲食中膽固醇的吸收不等于血總膽固醇和低密度脂蛋白升高，目前沒(méi)有食用膽固醇可能增加心腦血管病的證據。

飲食中的脂肪酸有好壞之分，因為膳食中脂肪酸的性質(zhì)，例如飽和脂肪酸對膽固醇合成速率和血脂的影響更為明顯，引起血膽固醇的升高。建議飽和脂肪酸的攝入低于膳食總能量的10%。

在2015版美國、日本膳食指南，2016版中國居民膳食指南，均未提及限制膽固醇。但請一定注意，指南中核心推薦的一般人群進(jìn)食方式：食物多樣，谷類(lèi)為主，吃動(dòng)結合，健康體重，多吃蔬果、大豆、奶類(lèi)，適量吃魚(yú)禽蛋瘦肉，少鹽少油，控糖限酒。

因此，這并不意味著(zhù)膽固醇的攝入可以毫無(wú)節制，血脂水平的升高確實(shí)與心血管病風(fēng)險增高有關(guān)。對于具有慢性病或血脂偏高的人，仍需注意膽固醇攝入。對于心腦血管病高危因素的患者，或已經(jīng)罹患冠心病、腦梗死的患者，膽固醇的攝入應當受限。例如，現有證據證明，冠心病患者推薦低密度脂蛋白低于1.8mmol/L，在臨床實(shí)踐中，只用藥物降脂是不夠的，還需要限制飲食中的膽固醇攝入和增加有氧運動(dòng)，促進(jìn)脂肪的消耗。

二、他汀，神藥還是毒藥？

他汀，臨床降脂藥物的首選：大量的臨床研究證實(shí)，心血管疾病的致病性危險因素是低密度脂蛋白膽固醇水平升高。他汀類(lèi)藥品可以降低血中的低密度脂蛋白，有顯著(zhù)抗氧化、抗栓塞和抗炎癥等多重作用，可改善動(dòng)脈粥樣斑塊的穩定性，從而對心血管疾病有很好的防治效果，也逐步成為了臨床降脂藥物的首選。

美國醫學(xué)會(huì )雜志（JAMA）在2016年底發(fā)表了一篇題為“高強度他汀類(lèi)藥物在二級預防中的作用”。研究人員利用美國退伍軍人醫療系統，對50萬(wàn)例冠心病病人研究他汀類(lèi)藥物治療和生存率的關(guān)系。研究中，29.6%的病人使用了高強度他汀類(lèi)藥物，45.6%使用中強度他汀類(lèi)藥物，6.7%使用低強度藥物，而18.2%的病人沒(méi)有使用他汀類(lèi)藥物。結果發(fā)現，應用他汀治療患者較不用他汀的死亡率明顯降低。

現在的問(wèn)題是，應該用他汀的患者而未使用的情況很多，指南的遵循并不樂(lè )觀(guān)。很多是病人得到不真實(shí)的信息報道而對他汀類(lèi)藥物產(chǎn)生抵觸。比如在美國經(jīng)常可以看到有律師在電視或其他媒體做廣告聲稱(chēng)可以幫助有他汀類(lèi)藥物副作用的病人打官司等等，久而久之產(chǎn)生很多負面影響。

嚴格掌握適應癥，最大程度降低副作用風(fēng)險

他汀的副作用主要包括4類(lèi)，即肝臟、肌肉、腎臟與糖代謝不良反應。在臨床工作中，只要嚴格掌握適應證，注意識別可能發(fā)生不良反應的潛在人群并采取相應的應對策略，可以最大程度的降低他汀治療相關(guān)不良反應的風(fēng)險，充分發(fā)揮其治療作用。

肝損害：服用他汀治療過(guò)程中少數患者可能會(huì )出現肝臟丙氨酸氨基轉移酶（轉氨酶）升高。發(fā)生率約為1％~3％。多數患者僅表現為輕度升高，不超過(guò)正常上限的3倍。少數情況下轉氨酶可嚴重升高。美國認為他汀治療過(guò)程中無(wú)需常規監測肝臟功能，但基于我國具體情況，仍建議在接受他汀治療前以及他汀治療4~8周后檢查轉氨酶。他汀治療過(guò)程中轉氨酶輕度升高，無(wú)需減量或停藥，建議每4~8周復查即可。半數以上的患者無(wú)需特殊處理可以逐漸恢復正常。若轉氨酶呈現進(jìn)行性增高且超過(guò)3倍，或出現肝臟損害的其他臨床癥狀，則應考慮減小他汀用藥劑量或停藥，必要時(shí)予以保肝藥物治療。

肌肉損害：包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解。發(fā)生率較低，但在出現肌肉酸脹疼痛或乏力等不適癥狀時(shí)要及時(shí)就診，以免發(fā)生嚴重肌損害。用藥過(guò)程中若出現褐色尿，亦應立即到醫院檢查。

腎損害：雖然有報道顯示他汀治療可能導致腎臟損害，但在大樣本量臨床試驗中并未發(fā)現此現象，故臨床上無(wú)需特別關(guān)注此類(lèi)不良反應。并且有資料顯示，慢性腎病患者應用他汀治療可能會(huì )延緩腎臟病變的惡化并對心血管預后產(chǎn)生有益的影響。

對糖代謝的不良影響：他汀治療組患者新發(fā)糖尿病風(fēng)險增高9％。必須指出，對于確診動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的患者以及具有多種心血管病危險因素者，應用他汀治療的獲益是肯定的，其降低心血管事件發(fā)生率、改善遠期預后的有益作用遠超過(guò)因增加糖代謝異常所致的不利影響，因而不應因為過(guò)度擔憂(yōu)這一不良反應而影響他汀類(lèi)藥物的合理應用。在臨床上，無(wú)論是糖尿病高危人群還是已經(jīng)確診糖尿病的患者，只要具備他汀治療的適應證就一定要積極應用。對于這些患者，更應加強生活方式干預，特別是要囑患者加強飲食控制與合理運動(dòng)并控制體重，以降低新發(fā)糖尿病風(fēng)險。若他汀治療過(guò)程中出現血糖增高，可對其進(jìn)行相應的非藥物或藥物治療。

最高等級推薦

由于他汀的治療作用遠超過(guò)副作用，有多達數十萬(wàn)患者多項臨床實(shí)驗長(cháng)期隨訪(fǎng)數據的支持，無(wú)論在美國、歐洲和我國的指南中，對于動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的患者以及具有多種心血管病危險因素者，應用他汀治療均為最高等級推薦。

三、兼論阿司匹林

迄今為止，在抗血小板治療領(lǐng)域，沒(méi)有任何藥物能夠超越阿司匹林的作用、甚至取代其地位。在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）二級預防方面，該藥的基石地位無(wú)需多談，基于現有證據，阿司匹林的王者地位依舊無(wú)可撼動(dòng)。即使在爭議頗大的ASCVD一級預防領(lǐng)域，阿司匹林也并不像一些學(xué)者斷言的那樣走下神壇。綜合近30年來(lái)大規模循證醫學(xué)實(shí)驗結果，阿司匹林可以降低缺血性心腦血管時(shí)間，主要的副作用是消化道損傷和出血，因此應當充分評估利益風(fēng)險比。英語(yǔ)中有句諺語(yǔ)：“Don'tthrowoutthebabywiththebathwater”，對待阿司匹林在心血管一級預防同樣如此。不應因為低危患者應用阿司匹林沒(méi)有獲益而全部否認該藥在一級預防中的地位。要認真做好獲益風(fēng)險評估，注意評估患者全身情況和動(dòng)態(tài)隨訪(fǎng)，在心血管高風(fēng)險患者中合理應用阿司匹林。

四、用藥，你是否經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)醫生的風(fēng)險評估？

阿司匹林和他汀確實(shí)在預防和治療各種缺血性心腦血管病中起到很大作用，現在有許多中老年人都需要長(cháng)期服用阿司匹林。然而，很多人是通過(guò)“自診”服用藥物的，《美國心臟病學(xué)會(huì )雜志》刊登過(guò)一項涉及6.8萬(wàn)名患者的研究發(fā)現，超過(guò)1/10的患者服用阿司匹林不當。

如果未經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)醫生的評估，不可經(jīng)常服用他汀和阿司匹林。心臟病或卒中風(fēng)險取決于已知和未知的多種因素。誠實(shí)的告知醫生你的病情，如果醫生對心血管病風(fēng)險評估不準，用他汀和阿司匹林預防心臟病和卒中就不一定恰當。當然如果停用，也不能隨意停用，也需經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)評估。