應激性高血糖是指因各種急性、嚴重性疾病，創(chuàng )傷，圍手術(shù)期的應激引起的機體胰島素抵抗、葡萄糖耐量降低或不耐受以及持續的高血糖狀態(tài)，可分為兩類(lèi)：1、有糖尿病病史的患者出現高血糖表現；2、無(wú)糖尿病病史的患者出現高血糖表現。

因為高血糖與手術(shù)病人的預后關(guān)系密切，所以正確診斷和處理患者圍手術(shù)期應激性高血糖和胰島素抵抗，是決定患者能否快速康復的重要因素。

高血糖損害有多大？

過(guò)去認為應激性血糖升高是機體為了度過(guò)危機期的自我保護機制。隨著(zhù)研究的深入，人們發(fā)現高血糖對機體的影響不是局部的，而是全身的，其結果最終將導致機體內環(huán)境紊亂、自主神經(jīng)功能紊亂、機體免疫功能下降。臨床表現為：患者抗感染力、肝和腎功能、創(chuàng )傷愈合能力全面下降。

糖的滲透性利尿可直接損害腎小管上皮細胞；高血糖還可以引起肝臟、細胞免疫功能減低，并通過(guò)自由基損害血管壁、腎系膜細胞、視網(wǎng)膜細胞和神經(jīng)纖維及胰島素B細胞等。

高血糖能加術(shù)后感染的發(fā)生率。血糖上升往往加重粒細胞黏附、趨化、吞噬功能的損傷，進(jìn)一步影響白細胞的功能。關(guān)于胰島素降低感染率及改善預后的機制尚不清楚，多認為胰島素可降低葡萄糖的毒性，減少內皮細胞表面黏附分子的表達、減少白細胞黏附及其介導的組織損傷、抑制細胞凋亡等，從而改善預后。

高血糖延遲切口愈合。血糖大于11.1mmmol/L時(shí)，粒細胞的吞噬能力、趨化性、黏附性以及殺傷能力都有所下降，另外糖尿病病人的膠原合成能力、毛細血管內皮細胞和成纖維細胞的增殖能力也受到影響，從而延遲愈合。

發(fā)生機制知多少？

應激性高血糖的診斷，多指應激情況下2次空腹血糖≥7.0mmol/L或隨機血糖≥11.1mmol/L。其發(fā)生機制通常從以下三個(gè)方面認識。

一、病人在圍術(shù)期的手術(shù)創(chuàng )傷、麻醉、疼痛、感染、發(fā)熱以及緊張焦慮等情緒都會(huì )讓機體產(chǎn)生強烈的應激反應，從而分泌大量胰島素拮抗激素（腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、生長(cháng)激素、胰高血糖素等），協(xié)同作用促進(jìn)糖原分解和肝糖異生、抑制B細胞分泌胰島素、發(fā)揮抗胰島素效應。

二、促炎細胞因子（如IL-1、IL-6、TNF-α）可引起胰島素抵抗，另外細胞因子引起一些蛋白的表達,從而抑制胰島素受體信號的傳導。

三、胰島素抵抗被認為是導致創(chuàng )傷性高血糖難治的主要原因。其機理為創(chuàng )傷后機體對胰島素作用的敏感性下降和外周靶組織對葡萄糖利用障礙。具體表現為：病理性血糖升高、糖耐量異常、對常規劑量胰島素治療無(wú)效，甚至產(chǎn)生難以控制的高血糖。

怎樣防治高血糖？

一、解除應激源

首先要糾正原發(fā)疾病如臟器穿孔的修補、骨折的復位固定、膿腫的引流等。原發(fā)疾病的處理能減輕機體的應激程度，減少應激激素的釋放，從而降低血糖水平。對于感染灶的處理可以減少前列腺素、白三烯、白介素等體液細胞因子的釋放，從而利于降低血糖。疼痛也可引起一系列應激激素的釋放，并且可以引起胰島素抵抗，良好的鎮痛可減輕應激程度和胰島素抵抗，提高葡萄糖的利用率。

二、正確的營(yíng)養支持

高血糖是營(yíng)養支持的主要障礙，因為高血糖本身可引起胰島素抵抗和胰島素B細胞功能傷害。另一方面，腸外營(yíng)養又是高血糖的一個(gè)危險因素。因此，對嚴重應激狀態(tài)下病人進(jìn)行營(yíng)養支持時(shí)，應避免血糖值升高。實(shí)際上對于嚴重應激狀態(tài)下危重病人，其營(yíng)養支持目標不應該是追求過(guò)高的熱量和氮平衡，而是在提供適當的熱量和蛋白質(zhì)以減少機體蛋白質(zhì)丟失的前提下，提倡低熱量營(yíng)養支持。

三、胰島素強化治療

VandenBerghe等[1]進(jìn)行的魯汶（Leuven）研究認為：將血糖控制在正常值以?xún)扔兄匾呐R床價(jià)值。該研究選了1548例外科術(shù)后病人，顯示強化胰島素治療組（目標血糖4.4～6.1mmol/L）較對照組（目標血糖10.0～11.1mmol/L）的ICU病死率降低，同時(shí)其他并發(fā)癥，如膿毒血癥、急性腎衰、貧血等發(fā)生率也下降。胰島素強化治療已經(jīng)被臨床廣泛采用。目前認為，創(chuàng )傷早期應激較強時(shí)，如果血糖連續兩次高于11.1mmol/L或血糖波動(dòng)較大，可選擇胰島素持續靜脈滴注。我們必須權衡獲益與風(fēng)險，制定合理的目標血糖,使血糖降低過(guò)程要平穩，不能降得太低，盡量減少低血糖的發(fā)生。隨著(zhù)應激減小，可改為皮下注射胰島素，如果有糖尿病病史，此時(shí)也可加用口服降糖藥。

四、正確客觀(guān)的監測血糖

研究顯示動(dòng)脈血液血糖水平的準確性?xún)?yōu)于毛細血管血糖測定，能更早、更準確發(fā)現低血糖，而指尖血糖儀測定的血糖濃度普遍高估實(shí)際血糖濃度，同時(shí)血糖儀與實(shí)驗室誤差在±20%均被認為是符合標準的，但這對重癥病人而言是不精確的，也是危險的。另一方面，病人因素也會(huì )影響測定準確性，特別是當存在低血壓或末梢循環(huán)障礙時(shí)。盡管如此，由于監測動(dòng)脈血糖會(huì )增加有創(chuàng )操作頻率，頻繁取血還會(huì )增加感染風(fēng)險，故目前還難以全面推廣。

在許多臨床實(shí)踐中，將血糖控制在4.1-6.1mmol/L或以下往往過(guò)于嚴格，常導致不必要的低血糖。目前對于重癥病人，國外許多臨床中心推薦的界限為8.0mmol/L，同時(shí)每小時(shí)監測血糖，以調節胰島素輸注速度，從而維持血糖穩定，有條件應同時(shí)監測血胰島素濃度，了解內源性胰島素分泌情況[2]。

總結

應激性高血糖在外科圍手術(shù)期患者中很常見(jiàn)的并發(fā)癥，由于其起病隱匿，易為臨床醫師忽略而導致控制不及時(shí)，嚴重影響機體內環(huán)境穩定，延長(cháng)切口愈合時(shí)間，增加患者痛苦。因此，隨著(zhù)快速康復外科的發(fā)展，醫務(wù)工作者應重視圍手術(shù)期應激性高血糖，提高診斷準確性，積極采取治療方案控制血糖，改善機體能量和物質(zhì)代謝，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善患者的整體預后。