近年來(lái)，我國老齡化進(jìn)程加快，為應對加劇的老年人的生活照料風(fēng)險，我國從2016年開(kāi)始正式建立長(cháng)期照護制度，將長(cháng)護保險納入社會(huì )保險，并在上海、成都等15個(gè)城市開(kāi)展試點(diǎn)。

兩年來(lái)，試點(diǎn)運行積累了一些經(jīng)驗，也暴露出一些亟待解決的問(wèn)題，在7月22日《中國醫療保險》雜志社舉辦的第11期醫改北京論壇上，國家醫療保障局處長(cháng)樊衛東總結了在工作中遇到的7個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題，并提出他的思考。

一、怎樣讓制度惠及更多人群？

經(jīng)過(guò)兩年多的試點(diǎn)實(shí)踐，長(cháng)護保險制度保障功效初步顯現——根據人社部數據顯示，截至2017年底，長(cháng)護保險參保人數超過(guò)4400萬(wàn)，當年受益7.5萬(wàn)余人，基金支付比例達到70%以上，不僅緩解了當地失能群體的照護壓力，還拉動(dòng)了相關(guān)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。

但是與此同時(shí)，試點(diǎn)地區也出現了覆蓋面有限的難題——在15個(gè)試點(diǎn)城市中，真正實(shí)現全民覆蓋的城市只有兩個(gè)，實(shí)現城區覆蓋的有7個(gè)，其他地區還暫時(shí)只能覆蓋到職工醫保的參保人。而社會(huì )保障政策最關(guān)鍵、最注重的是社會(huì )公平，必然要求制度在將來(lái)要達到全民覆蓋的目標，尤其是長(cháng)護制度自出臺以來(lái)就受到社會(huì )各方的熱切關(guān)注，這個(gè)“將來(lái)”不會(huì )太遠，所以試點(diǎn)當前面臨的一個(gè)主要任務(wù)還是要如何擴大覆蓋面，讓更多人從制度受益。

解決之道可以從這四方面考慮：

一是可及性。長(cháng)護險現在缺的不是資金，但是有資金是一方面，另一方面有一個(gè)最大的短板，就是雖然有錢(qián)卻買(mǎi)不到優(yōu)質(zhì)、放心的服務(wù)，所以必須在服務(wù)延伸的前提下，才能談后續的保障跟進(jìn)。怎么做，首要還是夯實(shí)基層，從社區做起，打造在基層能傳遞下去的服務(wù)網(wǎng)絡(luò )，讓老百姓能接受得到服務(wù)。

二是要注重統籌性。要充分調動(dòng)公立機構的積極性，發(fā)揮公立機構的帶頭作用和推動(dòng)作用，結合頂層規劃聯(lián)動(dòng)，履行國家、政府應該承擔的責任，體現公立醫院的公益性。

三是參與性。鼓勵社會(huì )公益組織參與，健全配套政策和運管機制，提高參與性。

四是主動(dòng)性，就是還要有市場(chǎng)。沒(méi)有市場(chǎng)參與的制度永遠沒(méi)有活力，要把社會(huì )資本引入到長(cháng)護保險里，科學(xué)合理運用價(jià)格杠桿和利益機制，培育市場(chǎng)，激發(fā)主動(dòng)性。

二、錢(qián)從哪來(lái)？

還是要進(jìn)一步夯實(shí)多元的籌資機制。

現在各地的長(cháng)護保險基本上建立了多元化的籌資機制，資金來(lái)源主要由個(gè)人、社會(huì )、單位、財政、醫保五方面組成，當然還有一些社會(huì )的捐贈作為有益的補充。但是多元籌資架子搭起來(lái)了，實(shí)際效果怎樣？其實(shí)不是很理想，畢竟現在大部分資金來(lái)源還是靠醫保基金，這對一項單獨制度的建設來(lái)說(shuō)是不利的。從長(cháng)遠來(lái)看，沒(méi)有自己的籌資渠道，一項制度運行起來(lái)風(fēng)險會(huì )很大。

那么下一步如何夯實(shí)多元籌資機制，還要從四個(gè)方面下功夫：

一是要穩定現有的籌資來(lái)源，現有的幾個(gè)籌資渠道不能丟失。

二是要有動(dòng)態(tài)的調整機制。根據2017年的數據，長(cháng)護保險籌集了27億元，但是目前只支出不到5億元，基金的沉淀量占到80%以上。長(cháng)護保險基金與醫保基金一樣，不是沉淀得越多越好，而是應該用起來(lái)通過(guò)對參保人的保障來(lái)發(fā)揮它的社會(huì )效益；如果支出不到位，反而會(huì )成為社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展的負擔，這個(gè)平衡必須掌握好。所以要有動(dòng)態(tài)的調整機制，試點(diǎn)起步階段要根據待遇水平來(lái)設置籌資水平，如果待遇提高了可以適當調高籌資，如果待遇暫時(shí)相對不是很高，是否必要維持現有的籌資水平，其實(shí)是可以商榷的事情。

三是要均衡繳稅責任。長(cháng)護保險現在的籌資中有將近5成由醫保基金承擔，單位承擔的大概27%左右，財政承擔較少的一部分，個(gè)人繳費大約13%。從這點(diǎn)看，目前繳費的責任跟保險的權責對應原則是不相匹配的。這有點(diǎn)像現在醫保的狀況——保障的責任好像逐步成為了政府單一一方的責任，其他方面應負擔的責任并沒(méi)有很好體現。在長(cháng)護制度的建設中，一定要避免走上醫保目前的“老路”，要強調互助共濟和風(fēng)險共擔，明確各方權責。

四是要統籌財力供給。此前我們國家從頂層設計方面對老齡化社會(huì )的到來(lái)就已經(jīng)予以重視，并配套了相關(guān)資金。但是因為缺乏統籌的制度安排，所以政策、資金在民政、衛計和殘聯(lián)等多個(gè)領(lǐng)域部門(mén)分散開(kāi)來(lái)，沒(méi)有形成合力，各自為政的時(shí)候比較多。接下來(lái)如何形成合力，讓各部門(mén)的力氣往一處使，是下一步需要加強研究、有待完善頂層設計的。

三、制度標準怎么搞？

標準體系建設是制度穩健性與制度內涵建設都必不可少的環(huán)節，包括制度的標準框架、政策的制定權限，部門(mén)之間的銜接，整個(gè)標準體系建設等等，接下來(lái)還要從六個(gè)方面加大努力：

一是要本土化。制度標準建設之初會(huì )借鑒國外標準，之后需要有本土化過(guò)程，要把適應于本地的經(jīng)驗融合到里面，這樣才能更好為我所用。

二是還是要實(shí)用為先。現在各個(gè)研究機構、學(xué)界、高校都很關(guān)注長(cháng)護險，研究的熱點(diǎn)也很多，但研究出來(lái)的東西歸根結底是要給具體操作人員、實(shí)踐部門(mén)來(lái)用的。現在有些研究成果有些太學(xué)術(shù)化，難以使用，在地市方面想要把這些智庫的學(xué)術(shù)研究成果轉化為實(shí)用的行政工具還比較困難，希望龐大的智囊團可以在研究的時(shí)候切中實(shí)用性，讓研究成果更可操作。

三是公共政策簡(jiǎn)單為好，要讓老百姓看得懂，讓實(shí)際操作的人看得懂。政策落到地的時(shí)候，工具越越簡(jiǎn)單越好，標準越清晰越明了越好，而一些更深奧的東西可以放在后臺去做，沒(méi)必要寫(xiě)在政策里。

四是標準還要有趨同性和因地制宜。制定出的標準既要符合試點(diǎn)地區的需要，可以在試點(diǎn)本地使用，同時(shí)也可以作為有益經(jīng)驗推廣到全國，其他地區也可以使用。所以在下一步深入推進(jìn)實(shí)踐的過(guò)程中，要在因地制宜的基礎上，能夠提煉出一些共性的東西，慢慢地標準向上集中，形成趨同性。

五是與其他領(lǐng)域的協(xié)同、銜接。現今各個(gè)部門(mén)都在制定各自的標準與規范，長(cháng)護險的管理部門(mén)當然也要積極參與其中，在制定自己的標準是也敞開(kāi)大門(mén)，歡迎其他部門(mén)的參與。各部門(mén)要有大胸懷和格局，相互溝通，各領(lǐng)域才能協(xié)同、銜接，這對今后各部門(mén)的積極合作是有意義的。

六是出臺的標準要客觀(guān)可度量。要有參照體系，形成具體的參數、標準，能跟經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展的一些具體指標聯(lián)系起來(lái)，客觀(guān)可度量，避免因為非量化的概念性規定帶來(lái)的理解差異，造成各地標準與發(fā)展參差不齊的局面。

四、護理服務(wù)如何跟上？

長(cháng)護制度的建設，光有錢(qián)是不行的，護理服務(wù)也要跟上，才有購買(mǎi)服務(wù)的余地，所以要多策略引導護理服務(wù)體系建設，資金保障體系和護理服務(wù)提供體系要齊頭并進(jìn)，同步發(fā)展。現階段要發(fā)揮保險制度的資源平臺和購買(mǎi)服務(wù)的價(jià)格杠桿作用，來(lái)翹動(dòng)來(lái)推動(dòng)護理服務(wù)體系建設，讓兩個(gè)體系能夠形成一個(gè)共同融合、互相發(fā)展、互相支持的局面。

總的來(lái)說(shuō)，

一是要著(zhù)重利用好差異化的支付政策盤(pán)活現有資源，解決總量有限、分布不均的不平衡現狀；

二是在具體規范過(guò)程中，先扶持后規范，或者邊扶持邊規范，漸進(jìn)式推進(jìn)服務(wù)質(zhì)量和行為規范，引導長(cháng)護保險體系建設；

三是鼓勵社會(huì )資本參與服務(wù)提供，要把有力量的、有志于做相關(guān)行業(yè)的社會(huì )力量引入到市場(chǎng)中來(lái)，豐富供方市場(chǎng)，推動(dòng)市場(chǎng)良性循環(huán)；

四是引入商保，鼓勵商保解決地區差異和需求差異，減輕政府財政負擔。

五、思維方式如何轉變？

要持續推進(jìn)管理理念和機制創(chuàng )新。長(cháng)護險作為將來(lái)要獨立的領(lǐng)域，肯定不可能延續醫療保險的思維慣性，必須有所突破。但是同樣也要看到，在新的時(shí)代、新的社會(huì )的大環(huán)境下，要跳出原來(lái)的經(jīng)辦模式，都要有一個(gè)新的格局，一個(gè)大的視野。要堅持長(cháng)護險的定位，成為利益平衡者而不是利益相關(guān)方；著(zhù)眼于政府治理理念、能力、手段等轉變的目標；發(fā)揮商保等社會(huì )資源的作用；培養社會(huì )公益組織、第三方機構等；通過(guò)委托、購買(mǎi)服務(wù)等方式。與原有的社會(huì )保險經(jīng)辦理念相比，這些都是需要轉變的思維方式。

六、如何真正“雪中送炭”？

不管是醫療保險，還是長(cháng)護保險，需要做的是“雪中送炭”，要給真正需要的人以幫助和救濟，而不是“錦上添花”，不需要的人也能使用基金為自己謀求福利、不需要的保障也提供。現今有些地區在醫保、長(cháng)護保險的建設與發(fā)展中出現了“扶貧”泛福利化的傾向，所有費用全包，沒(méi)有封頂、沒(méi)有自付，這實(shí)際上是在破壞制度的可持續發(fā)展，也是對其它利益群體的不公平。所以保障上要平衡好實(shí)現全面小康和多種利益訴求的關(guān)系：

一是要解決定位和銜接的問(wèn)題，明確能解決什么問(wèn)題，不能解決什么問(wèn)題，不能大包大攬。；

二是合理確定保障邊界的問(wèn)題，既要重點(diǎn)解決一個(gè)階段內保障不足問(wèn)題，也要從制度機制上防止長(cháng)遠福利擴張問(wèn)題。用之有度和失之過(guò)度。；

三是要優(yōu)化資源配制，尤其是成本控制。“控費”控制的是不合理的費用，而在購買(mǎi)服務(wù)時(shí)，經(jīng)辦管理方因為有集團購買(mǎi)的優(yōu)勢，可以壓低購買(mǎi)成本，因此長(cháng)護資金最要著(zhù)眼于購買(mǎi)時(shí)的成本控制，獲取成本優(yōu)勢，提升保障績(jì)效。

四是建立多層次保障體系，化解社會(huì )矛盾。始終要堅持“一跟支柱，兩頭輔助”的思想把社會(huì )保險做好、做足，同時(shí)也要發(fā)揮救助和多層次補充保險，建立綜合保障。

七、還要明確哪些問(wèn)題？

第一，長(cháng)護保險的建設不是政府單一責任。要堅持互助共濟的社會(huì )機制和費用風(fēng)險防范的制度屬性。

第二，長(cháng)護保險不是健康人的養老。一定要明確護理服務(wù)的對象是誰(shuí)，也就是支付的對象是誰(shuí)。長(cháng)護保險負擔的不是床位費，也不是伙食費，而是照護的服務(wù)費用。現在在一些地方試點(diǎn)過(guò)程中已經(jīng)出現一種不好的苗頭，只要老人住進(jìn)養老院，他所享受的所有服務(wù)費全部納入到長(cháng)護險的支付范圍，這顯然是不對的。長(cháng)護險面向的是失能或失智導致的生活不能自理的群體，這是它的先天準入“門(mén)檻”，只有這些人才能夠享受長(cháng)護保險的待遇，這個(gè)原則一定要堅持住。因此必須有科學(xué)的評估，必須保證享受待遇的人要達到失能的程度，必須符合待遇支付的方式與規范，然后才能享受待遇。

第三，護理服務(wù)不是單純的家政服務(wù)。在購買(mǎi)的服務(wù)過(guò)程中要注意，購買(mǎi)的服務(wù)要有一定的技術(shù)含量，不是打掃衛生、洗衣做飯，不能把我們的護理服務(wù)做成一個(gè)大的家政公司。

第四，長(cháng)護不是自選超市。失能人員可能是被護理的對象，但不是被需求的對象。長(cháng)護經(jīng)辦機構在服務(wù)供給的過(guò)程中，還要有專(zhuān)業(yè)化的建議，而不是簡(jiǎn)單地被動(dòng)選擇幾個(gè)服務(wù)供應商提供的服務(wù)包，對護理對象本人來(lái)說(shuō)很可能不見(jiàn)得是需要的服務(wù)。這會(huì )是資源的浪費，并沒(méi)有達到保障的質(zhì)量與保障的績(jì)效。將來(lái)評估的時(shí)候，這也將是重中之重。

以上四方面，是我們需要明確的地方，更是堅定我們制度建設的一個(gè)基本遵守和職守。