1患者對醫生的期望值是否過(guò)高？

美國人對醫生的印象其實(shí)很復雜。正面印象確實(shí)不少，例如紐約時(shí)報曾經(jīng)有一篇意在指導職業(yè)選擇的文章，其中按照1）可期待收入與2）可期待社會(huì )名聲，將各種專(zhuān)業(yè)做了一個(gè)大致劃分。比較典型的有，律師屬于有1缺2，教師有2缺1，而1與2兼得的幾乎唯一職業(yè)就是醫生。在美國“最為佩服”和“最受尊敬”之類(lèi)的專(zhuān)業(yè)名單里醫生常被列得非常靠前。看上去人們非常敬佩醫生的教育背景和智力，并且覺(jué)得醫生，尤其專(zhuān)科醫生，能夠挽救生命，甚至可以挽救人的生活品質(zhì)。

確實(shí)，現代醫學(xué)使很多令人恐懼的疾病得到控制，人們對醫學(xué)的信心轉化，賦予醫生近乎英雄的地位。此外，在人們頭腦里的醫生形象近于理想化，“同情”，“智慧”，“自信”，“專(zhuān)心致志”，“敬業(yè)”和“毫不利己”等幾乎是醫生專(zhuān)用詞。這還不夠，醫生還應該值得信賴(lài)，和藹友善，尊重人，誠實(shí)，隨叫隨到，真誠，等等，等等。這，簡(jiǎn)直就是圣人了。而這些期望還要延伸到醫生的日常生活和行為舉止。于是，醫患關(guān)系就好像童話(huà)，醫生乃是穿著(zhù)白衣的天使。在大眾印象里，醫生隨時(shí)隨地會(huì )來(lái)援助我們。選擇醫生職業(yè)的人渴望成為英雄，而患者就醫相當于尋求救世主。醫生與患者分別滿(mǎn)足了彼此的核心需求。畢竟，沒(méi)有患者，也就不可能有醫生。

與此同時(shí)，美國官方對醫生行業(yè)管控卻又幾乎是最為嚴苛。這一方面是因為醫療責任重大而且醫療高消費已經(jīng)讓社會(huì )難以負擔，但另一方面也說(shuō)明很多人對醫生的看法其實(shí)非常負面，甚至懷有警惕。醫生的收入不低，甚至可以承受一些奢侈生活方式。有許多人因此覺(jué)得醫生沒(méi)有像他們所期望的那樣花很多時(shí)間在他們身上，甚至懷疑醫生的臨床決定多出于金錢(qián)私利的驅動(dòng)而并非出于關(guān)懷，并非為病人著(zhù)想。

此外，如果醫療決定正確效果良好時(shí)，醫生就可愛(ài)。可如果出現并發(fā)癥，醫生就可恨。這是造成醫患關(guān)系復雜化的另一個(gè)因素：許多患者覺(jué)得醫生的“盡力而為”遠遠不夠。相反，他們對現代醫療的理解往往源于文藝甚至廣告，因此實(shí)際醫療作用常常被過(guò)于夸大，而對醫療技術(shù)臨床檢驗的敏感性，醫療決定的可能局限性全都缺乏現實(shí)的理解。于是，醫生一旦不能滿(mǎn)足患者的期望時(shí)，所有的地獄之門(mén)都會(huì )被沖破，而且可以就發(fā)生在一瞬之間。

2走下神壇——醫患關(guān)系演變

歷史上，醫療手段簡(jiǎn)單，沒(méi)有什么成本（當然也沒(méi)什么療效）。建立醫院的社會(huì )初衷是慈善，目的是避免病患落魄者倒斃街頭。這種條件下的醫患關(guān)系同樣簡(jiǎn)單，醫生服務(wù)形式是馬背醫生，一個(gè)醫藥箱就是全部設備。

最重要的是，這樣的醫療服務(wù)中完全沒(méi)有，也完全不需要第三方介入，因為醫療費用很低，可以自行解決。醫患關(guān)系曾經(jīng)就是醫生與患者之間的關(guān)系，沒(méi)有其它干預成分。醫患互動(dòng)就發(fā)生在醫患共處的那間屋子之內，很多時(shí)候，就在患者的家中。醫生與病人之間的關(guān)系沒(méi)有官僚制度，醫療管理等層層的影響，不受超級賬單和收費代碼的干擾。醫療決定時(shí)，既沒(méi)有很大的經(jīng)濟利益可能誘導偏離，也沒(méi)有保險權管的脅迫夾持。簡(jiǎn)單的關(guān)系使醫患之間幾乎親密無(wú)間，“家庭醫生”意味著(zhù)家人一般切實(shí)的互信，醫生“敢于”替患者做決定。

傳統上，塑造醫患關(guān)系的另一個(gè)重要因素源于信息極度傾斜，患者知道并承認自己缺乏醫療知識，從而在醫療事務(wù)中對醫生完全依賴(lài)，無(wú)論是否自愿。而信息技術(shù)的發(fā)展與普及使醫生的權威性發(fā)生動(dòng)搖，如今患者就醫之前常規都已經(jīng)對自己的情況反復查詢(xún)，不僅在主觀(guān)上抱有已經(jīng)成竹在胸的幻覺(jué)，看醫生尋求的只是驗證，而且往往對醫生個(gè)人情況都已經(jīng)做過(guò)調查甚至質(zhì)疑。如此前提之下，“英雄”與“權威”的雙重傳統形象顯然都會(huì )大打折扣。

3塑造現代醫患關(guān)系的因素

隨著(zhù)醫學(xué)發(fā)展，社會(huì )的醫療系統隨之發(fā)展。社會(huì )系統的改變不僅影響，而且實(shí)際上在重塑著(zhù)醫患關(guān)系。最主要的因素是醫療保險與醫生被雇傭。

醫療費用超出個(gè)人支付能力促生了醫療保險，保險系統造成的第三方付費方式使醫患關(guān)系中加入了名正言順的第三者，實(shí)際使得就醫從個(gè)人行為擴展為社會(huì )行為。保險系統伴隨著(zhù)大額資金的凝聚與周轉從而成為一種獨自的金融系統，不可避免的牽涉了收支平衡與出入盈虧。政府保險，例如MeidCare與MediCAid，更達到了壟斷市場(chǎng)的規模，不僅可以為市場(chǎng)定價(jià)，甚至可以不可違抗的指定醫療費用額度乃至耗用方式，而這在傳統上原本只是醫生與患者及家屬之間的事。藥公司通過(guò)回扣鼓勵自己產(chǎn)品的使用屬于明文違法，所涉醫生會(huì )被吊銷(xiāo)執照；但保險公司阻止限制醫生的醫療決定卻是合法，醫生完全無(wú)力對抗，而后果自然是患者的醫療受限。可惜，患者由此產(chǎn)生的怨氣的直接發(fā)泄對象卻又只有醫生。

醫生在醫患關(guān)系中應該占主導地位，因此改善醫患關(guān)系著(zhù)眼點(diǎn)往往在于醫生，可這樣模式的基本與必要前提是醫生必須是“獨立的”法人，與醫院只是合同關(guān)系。這種情況下，醫生才與患者具有一對一的關(guān)系，才具有有意義的“醫患關(guān)系”。而在現代醫療系統中，各種附加成分使得開(kāi)業(yè)行醫成本越來(lái)越高，迫使越來(lái)越多的醫生與醫院，甚至與保險公司，形成雇傭關(guān)系，通過(guò)將醫療服務(wù)的多層次供者一體化來(lái)減少成本。可是，此時(shí)直接的醫患關(guān)系的大方向（付費與服務(wù)）實(shí)際發(fā)生在醫院（甚至保險公司）與患者之間，醫生充其量只是代表醫療機構在工作。

4怎樣改善醫患關(guān)系？

很顯然，在現代醫療系統中，只有醫生與患者之間關(guān)系，尤其其中所包含的人文因素，在維持著(zhù)醫患互動(dòng)不至退化成為客戶(hù)與服務(wù)提供商之間單純的金融交易。

恢復醫生和病人之間的已遭破壞的關(guān)系是結束對醫生指責的關(guān)鍵。要做到這一點(diǎn)，醫生需要與患者建立并保持不間斷的互動(dòng)。可時(shí)間是個(gè)問(wèn)題，甚至是主要問(wèn)題。美國每次就醫必須通過(guò)記錄反應出所耗時(shí)間，醫療賬單是與診治時(shí)間成比例的。時(shí)間要求在15-45分鐘之間，最苛刻的醫院要求每位醫生每天看25-30個(gè)病人。

此外，現代醫療服務(wù)系統越來(lái)越復雜，衍生出許多額外矛盾——醫生與病人之間，醫生與系統管理者之間，醫生與醫生之間都可能存在沖突，但在表面上所有矛盾都會(huì )給歸類(lèi)為“醫患關(guān)系”之內。很顯然，解決問(wèn)題的一個(gè)步驟就是去中介化-去除，至少盡量減少那些橫插在醫生和病人之間毫無(wú)增值作用的中間環(huán)節。

中美醫療系統不同之處很多，美國的教訓對中國是否具有借鑒價(jià)值？不妨從幾個(gè)問(wèn)題上進(jìn)行分析考慮。

中國醫生每個(gè)就診所花時(shí)間多少？

這時(shí)間是否足以培養并形成有意義的醫患關(guān)系？

中國患者的隨診是否有固定醫生，借以維持一個(gè)穩定的醫患關(guān)系從而建立互信？

能影響中國醫生醫療決定的非醫療因素有多少，作用強大到什么程度？

要想改善醫患關(guān)系，首先要理解醫患關(guān)系，才能在有決定作用的環(huán)節上下準確的功夫。至少應該強力避免諸如“大醫精誠”，“大愛(ài)無(wú)疆”等模糊的宣教。這種無(wú)法具體落實(shí)執行的所謂“醫德教育”其最實(shí)際的作用其實(shí)只是在向社會(huì )暗示，我們的醫生醫德有問(wèn)題。