“管辦分離”這一核心改革提了很久，新時(shí)代能否真正落地，我們拭目以待。

四十年行政體制改革經(jīng)驗清楚地表明：大幅度縮小政府的行政干預范圍，減少政府對具體社會(huì )經(jīng)濟活動(dòng)的直接干預，是提高政府行政效能和施政能力的根本。因此，此輪國務(wù)院機構改革的核心是簡(jiǎn)政放權。建立符合市場(chǎng)經(jīng)濟體制的公共管理體系，根本著(zhù)眼點(diǎn)是讓政府告別微觀(guān)決策和執行角色，實(shí)現政策制定、執行及監管三者分離，政府部門(mén)不再負責具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦和服務(wù)提供，這也是全世界公共服務(wù)的發(fā)展方向。如果繼續維持管辦不分、政事不分體制，改革終將成為一句空話(huà)。

建立全民醫療保險體制，即是用市場(chǎng)經(jīng)濟的思路解決中國醫療衛生事業(yè)面臨的種種問(wèn)題。因此，整合城鎮職工基本醫保、城鎮居民基本醫保和新型農村合作醫療三套醫療保障體系，核心是建立適應市場(chǎng)經(jīng)濟體制的公共管理體系，醫療服務(wù)和醫保管理均應以此改革為契機，逐步走向政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)。

這具體包括兩個(gè)方面：醫療服務(wù)供給體系的管辦分開(kāi)和醫保體系的管辦分開(kāi)。

醫療服務(wù)體系管辦不分及其導致的公立醫療機構壟斷是中國目前醫療體制的主要弊端，也是目前醫療行業(yè)諸多問(wèn)題的根源。由于公立醫療機構壟斷，醫保部門(mén)并不能以一個(gè)超然獨立的第三方購買(mǎi)者身份自由選擇定點(diǎn)醫療機構，也不能因為定點(diǎn)醫療機構不符合要求而自由取消其醫保定點(diǎn)資格。所以一旦公立醫院壟斷醫療服務(wù)供給，其服務(wù)質(zhì)量再差，管理再混亂，也基本是鐵定且終身成為醫保定點(diǎn)機構；而且，一旦公立醫療機構壟斷服務(wù)供給，患者其實(shí)也就沒(méi)有了選擇權，服務(wù)態(tài)度再差、服務(wù)質(zhì)量再不靠譜也只能去公立醫院，特別是你要想享受醫保補償的話(huà)。而且，公立醫院真干得不好，甚至犯了什么錯，主管部門(mén)不僅不會(huì )公開(kāi)處罰他、取消其醫保定點(diǎn)資格甚至直接關(guān)門(mén)，還會(huì )千方百計為其遮蓋，既是一家人，家丑就不能外揚，否則丟的不僅是“兒子”的臉面和飯碗，更是“父親”的臉面和烏紗。

正是因為上述原因，由衛生部門(mén)既管醫療機構又管醫保資金償付的“一手托兩家”體制萬(wàn)萬(wàn)要不得。否則，難以避免把全民醫保辦成“慈父”用國家寶貴的財政資金和老百姓繳納的醫保資金，養自己那由于缺乏競爭壓力，從而無(wú)效率、無(wú)質(zhì)量、無(wú)服務(wù)的不靠譜“兒子”的體制，這樣，老百姓實(shí)際享受到的全民醫保實(shí)惠就會(huì )大打折扣。

過(guò)去九年醫改，衛生部門(mén)一直未能真正推行十七大報告提出的，十八大報告和十九大報告再次強調的“政事分開(kāi)”和“管辦分開(kāi)”改革，甚至提出了“管辦分開(kāi)不分家”這種經(jīng)不起推敲的說(shuō)法。迄今為止，公立醫院壟斷局面絲毫未見(jiàn)轉變，基層醫療機構又重新回到公立壟斷格局；社會(huì )資本辦醫發(fā)展遲緩，醫生自由執業(yè)的環(huán)境遲遲不能形成。盡管過(guò)去九年間財政不斷加大對醫療衛生事業(yè)的投入，但因供方改革進(jìn)展滯緩，政府購買(mǎi)服務(wù)的市場(chǎng)機制至今仍未形成，醫療服務(wù)效率與質(zhì)量也未見(jiàn)提高。

所以，在醫療服務(wù)體系沒(méi)有實(shí)現管辦分開(kāi)之前，不能將醫保管理權交由衛生行政部門(mén)。就目前而言，將三套醫保統籌由新設立的醫療保障管理局管理，是較交由衛生部門(mén)管理更優(yōu)的選擇。一則可與衛生部門(mén)主管的醫療服務(wù)供方系統形成有效制衡；二則更有利于建立政府購買(mǎi)服務(wù)機制。供方與需方相互制衡的情況下，有利于推進(jìn)醫療服務(wù)供給和醫保管理走向管辦分開(kāi)，反之沒(méi)有來(lái)自于外部的醫保制衡壓力，衛生部門(mén)及其公立醫院則更加沒(méi)有改革的動(dòng)力。

發(fā)達國家也只有在公立醫療機構管辦分開(kāi)的情況下，才會(huì )將醫療保險和醫療服務(wù)監管交由衛生部門(mén)統一管理。在這些國家，衛生行政部門(mén)只是行業(yè)監管者，公立醫療機構自主管理，與其他醫療機構公平競爭。

與此同時(shí)，三大醫保劃歸醫保管理局統一管理后，醫保管理體制也應順應機構改革的思路走向管辦分開(kāi)。首先是醫保經(jīng)辦應該走向管辦分開(kāi)，醫保管理部門(mén)專(zhuān)職于醫保政策制定和醫保經(jīng)辦監管，醫保經(jīng)辦機構走向專(zhuān)業(yè)化；其次是醫保經(jīng)辦必須引入競爭機制，賦予參保者選擇醫保經(jīng)辦機構的權利，同時(shí)也使醫療機構獲得選擇醫保經(jīng)辦機構的權利。唯有如此，才能保證醫保經(jīng)辦能力的提高和付費方式的改進(jìn)，從而提高醫保基金的使用效率。

目前，雖然醫保經(jīng)辦機構仍為參公事業(yè)單位，但從職能劃分的角度，醫保部門(mén)僅負責政策制定和監管，經(jīng)辦機構負責基金使用，已具備醫保管辦分開(kāi)的雛形，而衛生部門(mén)的新農合管理體制則相對落后，多數由衛生行政部門(mén)工作人員兼管新農合。整合城鄉居民醫保并將其劃歸醫保管理局管理后，未來(lái)可推動(dòng)現在作為國有事業(yè)單位的醫保經(jīng)辦機構獨立為非營(yíng)利法人機構，同時(shí)允許這些醫保經(jīng)辦機構跨區經(jīng)辦，通過(guò)其優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦業(yè)務(wù)爭取更多的參保者，接受更多的醫院定點(diǎn)。同時(shí)應該積極引入商保經(jīng)辦，委托商業(yè)保險公司負責醫保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，形成經(jīng)辦機構間的競爭。

過(guò)去五年醫改的爭議和實(shí)踐，我們愿意理解為經(jīng)濟社會(huì )轉型過(guò)程中“成長(cháng)的煩惱”；希望相關(guān)各方“堅決破除一切不合時(shí)宜的思想觀(guān)念和體制機制弊端,突破利益固化的藩籬”，未來(lái)五年在破解中國特有的醫改難題“管辦分離”方面實(shí)現真正的突破。