有人說(shuō)他們是“醫生的醫生”，有人說(shuō)他們是醫院里的“法官”，還有人說(shuō)他們是基礎醫學(xué)與臨床醫學(xué)之間的橋梁。所謂“醫經(jīng)折肱，方能察人病理”。病理學(xué)，在拉丁文里是“研究疾病”的意思，患者的癥狀到底對應什么疾病，通常都是由病理醫生做終審判斷。因此，每一位病人未來(lái)的命運走向，常常都在病理科醫生這里一錘定音。

近年來(lái)，隨著(zhù)“精準醫療”逐漸成為全球醫學(xué)的發(fā)展方向，臨床對于疾病的診斷與分型、靶向治療指導、治療反應預測及預后判斷等方面都提出了更高的要求。而病理診斷作為精準診療的基礎和依據，重新成為新的前沿熱點(diǎn)學(xué)科。然而，國內病理科學(xué)的發(fā)展卻遠非一帆風(fēng)順，受制于資金、人才以及管理模式等因素，病理科的發(fā)展遇到了重重困境，已經(jīng)嚴重影響到醫療質(zhì)量的提升和醫療改革的深化。

一度淪為“輔助科室”的尷尬

“在臨床醫學(xué)領(lǐng)域常有著(zhù)一種不夠準確的印象，病理科是一個(gè)辛苦、收入少的專(zhuān)業(yè)。因此，優(yōu)秀的醫學(xué)生普遍更偏向于報考效益較好的臨床科室。作為病理科醫生，我很心痛，這對國家來(lái)說(shuō)是一個(gè)損失。”山西省腫瘤醫院病理科郗彥鳳主任面色凝重地說(shuō)。

健康點(diǎn)采訪(fǎng)的全國八家醫院的病理科主任，有五位提到了“缺人”的問(wèn)題。

目前，我國擁有的病床數是650萬(wàn)張，按照原衛生部下發(fā)的《病理科建設與管理指南（試行）》要求每100個(gè)床位配備1-2名病理醫生來(lái)算，與之對應的病理醫生應該是6.5萬(wàn)到13萬(wàn)之間，但直到2017年初，我國注冊管理系統能查到的病理醫生也只有10,256人，這個(gè)數據可能不夠完整，但病理醫生的數量遠遠跟不上臨床發(fā)展的需要則是事實(shí)。

病理科做的是幕后工作，他們并不直接接觸患者，也不承擔創(chuàng )造醫院收入的重任。這也是病理學(xué)科在部分醫院被邊緣化的重要原因之一，江蘇省腫瘤醫院病理科徐新宇主任一語(yǔ)道破，“一些醫院把經(jīng)濟效益看得很重要，尤其是縣鄉級醫院，現在很多醫院把病理科外包出去。因為我國基層醫院的病理科真的不掙錢(qián)。”

“核心成員”卻成最大短板

盡管如蛋白組學(xué)、基因組學(xué)等各類(lèi)檢測手段層出不窮，病理診斷始終在臨床決策系統中處于核心地位，尤其是在腫瘤疾病的診療過(guò)程中，病理學(xué)醫生更是腫瘤個(gè)體化治療的多學(xué)科團隊的核心成員。

人手不足，醫院不重視，很多操作規范難以落實(shí)，最終的結果就是讓腫瘤病理報告質(zhì)量變得不穩定。上海羅氏制藥有限公司生物標記物聯(lián)絡(luò )（BiomarkerScienceLiasion）團隊與國內醫院的病理科打過(guò)頗多交道，其負責人沈霞芳總監舉了一個(gè)例子：2012年，中國抗癌協(xié)會(huì )腫瘤病理專(zhuān)業(yè)委員會(huì )在全國范圍內組織了一次乳腺癌HER2檢測質(zhì)量的調研，結果并不樂(lè )觀(guān)，在所有參與調查的醫院中僅62%的檢測報告符合標準。

“一般來(lái)說(shuō)，乳腺癌HER2陽(yáng)性率應該在20%到30%，但是當時(shí)調研的結果，HER2陽(yáng)性率從0到50%，差異性非常大。這就意味著(zhù)很多患者是處于假陽(yáng)性和假陰性的狀態(tài)，如果用這樣的病理報告指導治療，要么就是喪失用藥治療機會(huì )，要么是無(wú)效的藥物濫用。”沈霞芳表示。

在2017年結束的國家醫保目錄談判中，有15種抗腫瘤藥物進(jìn)入基藥目錄，其中不乏曲妥珠單抗、貝伐珠單抗、厄洛替尼等抗腫瘤靶向藥物。分級診療“大病不出縣”的目標至少在藥物可及性上有了一定的保證。不過(guò)沈霞芳認為，“隨著(zhù)藥物可及性的提升，治療方案可以下沉到基層醫院，但是現有的基層病理檢測水平可能還撐不起這樣的政策紅利。”

全程質(zhì)控提升“金標準”的含金量

病理被稱(chēng)為臨床診斷的“金標準”，但要讓“真金不怕火煉”，多淬火必不可少，全面提升病理行業(yè)檢測質(zhì)量已被納入全國病理人的首要議程。近幾年來(lái)，通過(guò)中華醫學(xué)會(huì )病理學(xué)分會(huì )、中國抗癌協(xié)會(huì )腫瘤病理專(zhuān)業(yè)委員會(huì )、衛計委國家病理質(zhì)控中心（PQCC）等組織舉辦的大規模質(zhì)控、培訓及活動(dòng)已在越來(lái)越多的病理科開(kāi)展。

作為病理學(xué)科的當家人，中華醫學(xué)會(huì )病理學(xué)分會(huì )主任委員、中國抗癌協(xié)會(huì )腫瘤病理專(zhuān)業(yè)委員會(huì )主任委員步宏教授坦言，病理質(zhì)控是病理科由傳統的經(jīng)驗管理模式向科學(xué)管理模式轉變，是確保優(yōu)質(zhì)服務(wù)、優(yōu)質(zhì)醫療、高效低耗的關(guān)鍵環(huán)節。“我們和檢驗這樣的兄弟學(xué)科相比對質(zhì)控的強調晚了8到10年，但現在質(zhì)控和規范化正成為病理的頭等大事。我們現在要把對規范的重視和形態(tài)的重視拉到同一水平上來(lái)。”步宏正色道。

但是病理科的質(zhì)控有一個(gè)微妙的地方：高質(zhì)量的病理診斷很大程度上并不取決于病理科。臨床醫生的取材、標本固定、送檢時(shí)間這些因素都會(huì )直接影響最后的病理診斷結果。講白了，病理科醫生是上菜的廚師，但是如果食材不佳，縱然巧手，也無(wú)法烹出一流美味。所以，如今的病理科質(zhì)控早已走出了病理科，擴展到全流程環(huán)節。

佛山市第一人民醫院病理科劉芳主任就略無(wú)奈地表示。“即便我們在病理科內部做了大量的質(zhì)控工作，標本進(jìn)入病理科前仍有很多我們無(wú)法控制的因素存在。”

全流程質(zhì)量控制是高質(zhì)量病理診斷的重要保證。作為病理操作流程中的關(guān)鍵環(huán)節，在標本前處理過(guò)程中，保證標準化、穩定的病理標本及切片質(zhì)量十分重要，這將直接影響切片的制作、染色及診斷。浙江省臺州醫院病理科甘梅富主任強調，“標本的安全性問(wèn)題是最基本的問(wèn)題。每個(gè)流程都要有約束的東西可以去遵循。”醫院通過(guò)信息化管理體系制度與科室硬件的完善建設，規范人員的標本處理操作，守好病理診斷流程標準化的基礎關(guān)卡。

明白菜不好吃的原因，一切就變得好辦了。“質(zhì)控關(guān)口前移”成為不少醫院的對策良方。佛山市第一人民醫院就把改善病理檢測全流程管理作為重點(diǎn)，由醫務(wù)科牽頭啟動(dòng)并引入了將“提高病理標本送檢合格率”作為首要目標的PDCA循環(huán)管理模式。醫院組織跨部門(mén)小組進(jìn)行方案研討，重新修訂標本處理的制度和流程，整理出新的培訓機制，并付諸實(shí)踐。僅用了半年時(shí)間，就將院內送檢標本合格率提升了20個(gè)百分點(diǎn)。

浙江省臺州醫院病理科還在全國率先引入標本條形碼系統。該系統自設計之初就形成了一套規范的流程。首先，醫生需根據手術(shù)單的要求選擇相應的快切或常規方式，方便病理科安排人員；然后，手術(shù)時(shí)護士根據醫生的要求，核對好患者的信息，打印出快切標簽或常規標簽；接著(zhù)，醫生對應患者的手牌核對相關(guān)信息，護士進(jìn)行復核，醫生還需與患者家屬進(jìn)行核對，在機器打印的基礎上再三進(jìn)行人工核查以確保標本與患者的統一；最后，進(jìn)行登記，條形碼掃描，將標本放進(jìn)機器，在此過(guò)程中，病理科發(fā)現任何問(wèn)題都可以通過(guò)系統平臺進(jìn)行及時(shí)反饋。如此一來(lái)，條形碼系統就實(shí)現了流程建立與質(zhì)量監控的雙重功能。

借助信息化成為MDT核心

病理學(xué)科地位的提升也源于近年來(lái)多學(xué)科診療（MDT）的興起。這個(gè)源自美國的概念在腫瘤治療領(lǐng)域尤為流行。來(lái)自普外科、腫瘤內科、放療科、放射科、病理科、內鏡中心等科室的專(zhuān)家組成工作組，針對某一疾病，通過(guò)定期會(huì )議形式，提出適合患者的最佳治療方案，繼而由相關(guān)學(xué)科單獨或多學(xué)科聯(lián)合執行該治療方案。在這樣的工作組，病理醫生的診斷意見(jiàn)正越來(lái)越起到?jīng)Q定大方向的作用。

在外部需求日益強烈的背景下，病理科也在分級診療、醫聯(lián)體的政策下試圖連橫自強。同時(shí)，病理科醫生還勇挑大梁，積極推動(dòng)MDT的發(fā)展。

在河北醫科大學(xué)第四醫院病理科劉月平主任告訴記者，現在院內病理醫生要契合臨床，充分掌握病人的臨床病史，綜合患者以前的治療情況、臨床表現、影像等各種信息來(lái)做出診斷。這就需要與臨床診療數據的打通。目前只要是河北醫科大學(xué)第四醫院住院患者的電子病歷數據，都已向病理科醫生開(kāi)放，“這是很好的一件事。非常有助于我們做出精準診斷和后續研究。”

而武漢協(xié)和醫院病理科現在已全部采取電子版的形式將報告發(fā)到臨床科室，報告審核后，還會(huì )有微信服務(wù)號平臺向管床醫生組發(fā)送溫馨提醒，第一時(shí)間提醒臨床醫生查看病理結果。臨床醫生可以及時(shí)通過(guò)信息系統將詳細需求反饋到病理科，病理科再按照他們的需求來(lái)完善病理報告。隨著(zhù)跟臨床醫生的配合默契度進(jìn)一步提高，MDT討論也在此基礎上順利展開(kāi)。通過(guò)電子文檔在線(xiàn)分享，武漢協(xié)和醫院病理科不但跟院內各科室保持密切交流，也會(huì )跟本省、全國的醫生做MDT多學(xué)科討論，這些討論大部分也是由病理醫生牽頭組織。

臺州醫院病理科也通過(guò)帶頭組建醫聯(lián)體，搭建遠程會(huì )診平臺等有力舉措，為提升區域內病理診斷質(zhì)量，以統一標準開(kāi)展MDT多學(xué)科會(huì )診打下了良好基礎。

步宏教授也對病理醫生積極參與MDT持相當樂(lè )觀(guān)和鼓勵的態(tài)度。“我們提出了病理科醫生走出形態(tài)、走出顯微鏡、走出病理科。病理醫生應該是MDT的中堅力量。”

精準醫療時(shí)不我待

近年來(lái)，個(gè)體化醫療來(lái)勢洶洶，新的靶向藥、免疫療法加速推出，病理學(xué)科又迎來(lái)新的挑戰。

沈霞芳總監介紹，精準診療已是大勢所趨。實(shí)現個(gè)體化醫療，首先需要精確檢測病理組織或者血液中特定生物標志物的狀態(tài)，來(lái)預測患者對特定藥物的敏感性與毒副反應的大小，從而對每個(gè)具體的病人選擇合適的藥物和劑量進(jìn)行治療，以求達到最佳的治療效果。不僅在腫瘤治療領(lǐng)域，在神經(jīng)系統、血液疾病以及免疫系統疾病領(lǐng)域，都開(kāi)始重視通過(guò)生物標志物的檢出來(lái)指導用藥。

羅氏制藥生物標志物聯(lián)絡(luò )團隊也在全國范圍內對600多家醫院，8000多名病理醫生、4000多名病理技術(shù)人員展開(kāi)了病理檢測前標本規范化處理、檢測中平臺和體系管理、檢測后報告解讀的系統培訓，以支持病理科加強學(xué)術(shù)能力建設。培訓內容覆蓋HER2，BRAF，ALK，PDL-1等熱點(diǎn)標志物，旨在提升各級醫院對乳腺癌、胃癌、惡性黑色素瘤、肺癌、膀胱癌等眾多瘤種疾病領(lǐng)域的分析和診斷能力。

在醫療改革繼續深入的背景下，提升病理檢測質(zhì)量可以成為提高基層醫療服務(wù)水平的“捷徑”。如果每一位患者都能接受到精準的病理診斷，就能最大程度把患者從繁雜的就診環(huán)節中解放出來(lái)，在享受高標準醫療服務(wù)的同時(shí)降低患者的經(jīng)濟負擔。

隨著(zhù)AI技術(shù)、數字病理等新技術(shù)和多點(diǎn)執業(yè)、分級診療、醫聯(lián)體等新政策出臺，中國的病理人正在借助更先進(jìn)的管理工具、更完善的管理制度、更一流的設備和更高超的診斷水準，為患者提供更高水準的診斷解決方案。

步宏教授認為病理科正迎來(lái)前所未有的歷史發(fā)展機遇：此前，由于市場(chǎng)經(jīng)濟是指揮棒，病理科的建設的確受到影響，而“現在時(shí)代已經(jīng)不同了，病理人首先需要轉變自身觀(guān)念”，病理科早已不是事情多、收入少的邊緣科室，已成為精準化醫療大變革中的領(lǐng)頭學(xué)科。“希望看到更多有理想的年輕人投身病理科，為中國的病理事業(yè)做出貢獻。