60多人騙取醫保統籌基金，定性為詐騙案全被判刑

3月19日，寧波市江北區人民檢察院就該院最近辦理的一起倒賣(mài)醫保藥品騙取醫保統籌基金詐騙案“以案說(shuō)法”，提醒醫保基金不是“唐僧肉”，而是給普通人看病治療的“救命金”。

2016年10月，寧波市社會(huì )保險管理局通過(guò)智慧醫保大數據分析，發(fā)現參保人員勵某某配藥頻率高、數量大，配取的藥品以治療肝炎、糖尿病為主，與其本人及兄妹的病史明顯不符，而這些卻是街頭藥販子熱衷收購的藥品類(lèi)型。

經(jīng)過(guò)對比分析后，社保局認為勵某某的行為涉嫌騙取國家醫保基金，遂報案。經(jīng)調查摸底、偵查，警方查清了販藥人員的地下產(chǎn)業(yè)鏈，并實(shí)施收網(wǎng)行動(dòng)，在寧波市江北、海曙、鄞州三區，先后抓獲涉案人員66名。

這66名人員中，阮某、詹某、金某等十余個(gè)為藥販子；勵某某等50余人是賣(mài)藥人員且均為中老年人，是國家社保的參保人員。經(jīng)查證，他們買(mǎi)賣(mài)的藥品價(jià)格金額高達90余萬(wàn)元。

2017年10月，江北檢察院將61名犯罪嫌疑人以詐騙罪全部向江北法院提起公訴。最終，阮某因犯詐騙罪被江北法院判處有期徒刑五年，并處罰金人民幣二萬(wàn)五千元的刑罰，其余60名被告人均被判處五年以下有期徒刑或者拘役的刑罰。

醫院騙保被暗訪(fǎng)調查

1月18日，新華社報道了安徽中醫藥大學(xué)第三附屬醫院騙保問(wèn)題。

當時(shí)，有知情人士反映，安徽中醫藥大學(xué)第三附屬醫院的醫護人員、檢查科室之間相互協(xié)作，長(cháng)期肆意騙取國家醫保基金。

記者通過(guò)暗訪(fǎng)發(fā)現，在這家醫院，只要有社保卡，得什么病、拿什么藥、誰(shuí)來(lái)體檢，都可由患者“點(diǎn)單”。為了套取醫保資金，該院醫護人員在檢查、診斷、住院等環(huán)節大肆造假。此消息在當時(shí)引起社會(huì )廣泛關(guān)注。

騙保基本查實(shí)啟動(dòng)問(wèn)責程序

3月23日記者獲悉，在查清該醫院騙保事實(shí)的基礎上，安徽省啟動(dòng)問(wèn)責機制，包括安徽中醫藥大學(xué)第三附屬醫院黨總支書(shū)記、院長(cháng)在內的多名相關(guān)機構責任人員受到嚴厲懲處。

聯(lián)合調查組調查認定：安徽中醫藥大學(xué)第三附屬醫院管理薄弱，法律意識淡薄，片面追求經(jīng)濟利益，醫院診療過(guò)程中存在違規代刷社保卡、虛增門(mén)診人數、掛床住院、特殊病造假等違法違規行為。安徽中醫藥大學(xué)對第三附屬醫院領(lǐng)導班子監督不夠，未能有效履行主管部門(mén)監管教育職責，對事件負有領(lǐng)導責任。省、市醫保經(jīng)辦機構對該院的醫保經(jīng)辦監督管理不夠，對事件負有監管責任。

根據調查結果，多名相關(guān)機構責任人員依法依紀受到嚴厲懲處：負有主要領(lǐng)導責任的安徽中醫藥大學(xué)第三附屬醫院黨總支書(shū)記張景湖、醫院院長(cháng)何光遠、醫院副院長(cháng)張鐵銘分別受到黨內嚴重警告處分，行政記過(guò)處分及撤職處分；負有重要領(lǐng)導責任的醫院黨總支副書(shū)記楊永暉受到黨內警告處分；負有直接責任的醫院醫保辦主任汪利榮等人受到撤職處分；同時(shí)對涉嫌違規的8名醫護人員進(jìn)行行政立案查處，其中情節嚴重、影響惡劣的予以解聘。

省、市兩級社會(huì )保險局醫療保險管理中心負責人分別做出書(shū)面檢查，給予批評教育。對其他涉嫌騙取醫保基金相關(guān)線(xiàn)索，按程序移交公安部門(mén)處理。

在全省范圍內對安徽中醫藥大學(xué)第三附屬醫院予以通報批評。同時(shí)按照醫保管理相關(guān)規定，核減該醫院醫保統籌基金137萬(wàn)元，并按已查實(shí)涉案金額上限（5倍）罰款19.0575萬(wàn)元。

記者獲悉，安徽省啟動(dòng)了立法程序，已制定《安徽省基本醫療保險監督管理辦法》，即將頒布實(shí)施。通過(guò)全面建立醫保智能監管系統，完善醫保服務(wù)協(xié)議，充實(shí)社會(huì )保險稽核隊伍等措施提高監管水平，依法打擊醫保欺詐違法違規行為。

安徽省人社廳、省衛計委、安徽中醫藥大學(xué)等有關(guān)部門(mén)將督促安徽中醫藥大學(xué)第三附屬醫院全面開(kāi)展專(zhuān)項整改，整改完成后，有關(guān)部門(mén)組織檢查驗收，若仍達不到整改要求，將終止其醫保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。

新組建國家醫療保障局看好管好醫保基金

據調查，安徽中醫三附院騙保和浙江集體詐騙醫保金事件的調查、取證、問(wèn)責和宣判的時(shí)間正好是國家啟動(dòng)國務(wù)院機構改革方案期間，其中新組建的國家醫療保障局是國務(wù)院的直屬機構，為副部級，其主要職責包括擬定醫保、生育保險、醫療救助等政策，監督管理各項醫保基金，完善異地就醫管理和費用結算平臺，制定和調整藥品和醫療服務(wù)的價(jià)格和收費標準等。

改革方案中提到，“將人力資源和社會(huì )保障部的城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險、生育保險職責，國家衛生和計劃生育委員會(huì )的新型農村合作醫療職責，國家發(fā)展和改革委員會(huì )的藥品和醫療服務(wù)價(jià)格管理職責，民政部的醫療救助職責整合，組建國家醫療保障局，作為國務(wù)院直屬機構。”

“醫保局將作為主導對公立醫院進(jìn)行監管。”在全國政協(xié)委員、中國中醫科學(xué)院西苑醫院院長(cháng)唐旭東看來(lái)，包括藥品和醫療服務(wù)價(jià)格管理在內的多項職責納入國家醫療保障局，將深刻影響公立醫院的改革，他希望，未來(lái)的政策既能規范醫生診療行為，又能尊重醫務(wù)工作者的勞動(dòng)成果。

饒克勤贊同這種觀(guān)點(diǎn)。他表示，組建國家醫療保障局，將保障功能完整后，自然要加強對醫療服務(wù)過(guò)程的監管，如“醫院藥品采購、醫院服務(wù)提供，收費價(jià)格、醫務(wù)人員薪酬等等。醫保是埋單的單位，如果沒(méi)有整合，怎么監督費用是否過(guò)度？怎么認定藥品是否虛高定價(jià)？”

此外，在全國政協(xié)委員、首都醫科大學(xué)宣武醫院神經(jīng)外科首席專(zhuān)家凌鋒看來(lái)，以往，國內醫保面臨的最大問(wèn)題是騙保、詐保，如果將覆蓋我國城鄉人口的三種基本醫保制度進(jìn)行統一管理，或能利用區塊鏈、大數據、人臉識別等技術(shù)方式，遏制騙保、詐保的情況，“錢(qián)就能真的用在刀刃上了。”

“醫保局的出現，面對的正是深化醫療改革中的難點(diǎn)和問(wèn)題。”饒克勤表示，新醫改最突出的成績(jì)是基本醫療保險覆蓋13.5億人，織就了世界上最大的社會(huì )保障網(wǎng)。但由于不同保險制度存在差異且管轄單位不同，這個(gè)保障網(wǎng)就需要變得更加公平、高效，“核心是在制度安排上進(jìn)行統籌，在組織實(shí)施過(guò)程中，盡可能減少效率不高、‘扯皮拉筋’的現象。”

“成立國家醫療保障局能更好地推動(dòng)三醫（醫療、醫保、醫藥）聯(lián)動(dòng)。”吳明表示，以往一個(gè)文件的出臺和工作落實(shí)，需要相關(guān)職能部門(mén)達成共識、相互協(xié)調，如果出現各部門(mén)目標、工作重點(diǎn)和對問(wèn)題的認識不完全一致時(shí)，容易出現效率低下、部分改革措施不能夠完全落地等狀況，“現在相關(guān)職能統籌到一個(gè)部門(mén)，減少了協(xié)調成本，將有利于推動(dòng)改革落地。”

據財經(jīng)雜志采訪(fǎng)多位業(yè)內人士看來(lái)，新機構的設立將散落于各個(gè)部門(mén)的醫保相關(guān)職能整合起來(lái)，將擁有不同職能的各部門(mén)的關(guān)系理順，能解決過(guò)去各個(gè)環(huán)節的銜接不暢和政策沖突，更好地發(fā)揮行政管理效力。

此外，新機構有利于理順醫保部門(mén)和醫療機構的關(guān)系，調整催生了一個(gè)集中的付費方，并能借此推進(jìn)醫保支付方式改革。

中國社科院公共政策研究中心副主任王震指出，新的國家醫保局把原本幾個(gè)涉及付費的醫保機構合并在一起，極大地提高了醫保作為付費方的議價(jià)能力。“原來(lái)和跟醫院的談判過(guò)程中，醫保不占優(yōu)勢，醫院花多少，醫保就得付多少錢(qián)。”王震說(shuō)。