遇到不明原因血尿，應該如何排查？

前幾日，我在急診遇到位從鄉鎮醫院轉來(lái)的老人，插著(zhù)導尿管，走過(guò)去一看著(zhù)實(shí)讓我驚訝，老人的尿袋里滿(mǎn)是血尿，就跟新鮮血袋一樣，聽(tīng)家屬說(shuō)這樣子已經(jīng)放了7，8袋了。

我趕緊幫老人量了血壓，所幸血壓是正常的。急診外科醫生做了腹部CT，報告顯示肝小囊腫，雙側腎盂飽滿(mǎn)，膀胱積血可能大，前列腺密度不均，腹盆腔積液，積血。泌尿外科來(lái)會(huì )診，現在也不能確定血尿來(lái)源，唯有先住院觀(guān)察后確定。這么明顯的血尿是我工作一年來(lái)第一次遇到，由此引發(fā)了我的學(xué)習思考。

一，血尿和尿血

正常人的尿液不含或僅含有微量紅細胞，若尿液中含有較多紅細胞，則成為血尿。可分為肉眼血尿和鏡下血尿。前者是指在1L尿液中有1mL血液，尿色即可呈明顯洗肉水樣或咖啡樣者；后者是指取新鮮晨尿10mL，經(jīng)1500r/min，5min離心、沉淀，取沉渣鏡檢，紅細胞＞3個(gè)/高倍鏡視野（HP）。尿血中醫認為尿血是指小便中混有血液，甚至血塊的一種病證。

古代尿血多指肉眼血尿，而現在對出血量少，尿色無(wú)顯著(zhù)異常，用顯微鏡才能發(fā)現的稱(chēng)鏡下血尿，也包括在尿血的范圍內。

二，真假血尿

尿液呈現紅色并不一定是血尿，某些食物和藥物可引起尿色發(fā)紅,。服用某些氧化性藥物或進(jìn)食蠶豆誘發(fā)之急性溶血、血型不合之輸血，重度燒傷等引起血紅蛋白尿。

各種原因引起肌肉組織破壞，產(chǎn)生大量肌紅蛋白，可引起肌紅蛋白尿，其尿液也呈紅棕色。某些藥物(去鐵胺、利福平、安絡(luò )血、大黃等)、食物(紅蘿卜、甜菜等)，亦可引起尿色發(fā)紅，但此時(shí)尿液鏡檢無(wú)紅細胞。

鄰近器官出血混進(jìn)尿液可造成假性血尿，如月經(jīng)或非月經(jīng)的子宮陰道出血、痔瘡、直腸息肉出血等引起的尿中有血，可通過(guò)必要的詢(xún)問(wèn)和相應檢查，予以排除。

如果確定是血尿，根據其來(lái)源，又可分為腎性血尿和非腎性血尿。非腎性血尿的最常見(jiàn)原因一般發(fā)生于泌尿系統中的各種疾病。

1，炎癥急慢性腎小球、腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎、泌尿系統結核、泌尿系統霉菌感染等。

2，結石泌尿系結石移動(dòng)劃破尿路上皮，容易引起血尿和繼發(fā)感染。

3，腫瘤泌尿系統的惡性腫瘤侵及泌尿道可引起血尿。

腎性血尿常見(jiàn)于腎實(shí)質(zhì)病變。包括腎小球疾病如ＩｇＡ腎病、急性腎小球腎炎等。腎小管－間質(zhì)疾病如感染性、間質(zhì)性腎炎、多囊腎。血管病變如腎動(dòng)脈栓塞、腎靜脈血栓形成。另外腎毒性藥物引起的急性腎小球壞死也是常見(jiàn)原因。

三，特殊類(lèi)型血尿

1，運動(dòng)性血尿一般多出現在劇烈運動(dòng)后出現。

2，直立性血尿出現在身體直立時(shí),平臥時(shí)消失。多見(jiàn)于較為瘦高的青少年，30歲以上者很少見(jiàn)。一般具有非腎小球源性血尿的特點(diǎn)，但也有少數患者可以表現為腎小球源性血尿，并且可以合并直立性蛋白尿。

四，性別與年齡推斷血尿病因

1，兒童和青少年鏡下血尿常見(jiàn)原因為于急性上呼吸道感染、急性腎小球腎炎、泌尿系統畸形和梗阻或小兒特發(fā)性高鈣尿癥。

2，青壯年血尿以尿路結石和慢性腎炎多見(jiàn)，育齡期女性血尿多為尿路感染。

3，老年男性出現血尿以前列腺肥大繼發(fā)尿路感染、前列腺癌、腎盂膀胱腫瘤、腎或輸尿管結石發(fā)病率為高，老年女性則以膀胱腫瘤和尿路感染常見(jiàn)。

五，癥狀與體征推斷血尿原因

1，血尿伴發(fā)熱多考慮感染性疾病，如同時(shí)有尿路刺激癥狀，可考慮泌尿系感染，如膀胱炎。

2，如為高熱、寒戰、腰痛以及全身癥狀，可考慮腎盂腎炎等。如為低熱，抗感染久治不愈者，要考慮慢性炎癥，并除外泌尿系結核病等。

3，血尿伴疼痛(為有痛性血尿)，須確定有無(wú)尿路結石，做腎臟B超、腹部平片。

4，如果為無(wú)痛性血尿，血尿發(fā)作性或持續性無(wú)痛性肉眼血尿，伴血塊或壞死組織，或初為持續鏡下血尿，后呈持續肉眼血尿。尿紅細胞大小均一，形態(tài)正常。此時(shí)應警惕腎盂癌、膀胱癌或前列腺癌。

5，患者腎區或腰部挫傷并出現血尿多與損傷有關(guān)。

綜上所述，臨床上見(jiàn)到尿色發(fā)紅的患者時(shí)，應詳細詢(xún)問(wèn)病史，在排除假性血尿的同時(shí)，拓寬診斷思路，不僅僅局限于泌尿系統查找原因，還應綜合考慮年齡、性別、全身情況、家族史、用藥史、毒物接觸史等。