當今世界，醫療科技的飛速發(fā)展使得惡性腫瘤不再是不治之癥，越來(lái)越多的腫瘤患者在經(jīng)過(guò)合理治療后長(cháng)期生存，很多類(lèi)型的腫瘤以一種慢性病的形式長(cháng)期存在。基于此，大量腫瘤幸存者死于非腫瘤原因，其中以心血管疾病尤為常見(jiàn)。另一方面，隨著(zhù)新技術(shù)、新療法的爆發(fā)式涌現，現代醫學(xué)也漸進(jìn)式地呈現出了專(zhuān)科化、專(zhuān)業(yè)化發(fā)展的劃分格局。這在推動(dòng)各醫學(xué)學(xué)科蓬勃發(fā)展的同時(shí)，也給臨床醫生提出了更高的要求，不同醫療專(zhuān)業(yè)學(xué)者之間的密切協(xié)作成為提高醫療保健水平的重要環(huán)節。“腫瘤心臟病學(xué)”的誕生和發(fā)展，正是這種協(xié)作的經(jīng)典范例。

腫瘤相關(guān)心血管病分類(lèi)

作為全球疾病負擔最重的兩類(lèi)疾病，腫瘤與心血管病具有許多共同的流行病學(xué)特征。與此同時(shí)，腫瘤可侵犯心臟、血管及其附屬結構，多數化療藥物具有心血管致病性，放療則可直接造成心臟和血管損傷。這些都使心血管事件成為威脅腫瘤患者預后的嚴重隱患。

再者，罹患心血管病的腫瘤患者并不鮮見(jiàn)，心血管病患者也越來(lái)越多地面臨腫瘤的挑戰。腫瘤與心血管病已經(jīng)進(jìn)入到“相伴相生”的新時(shí)期。

簡(jiǎn)單地說(shuō)，腫瘤心臟病學(xué)研究的是腫瘤患者的心血管健康問(wèn)題，現階段的研究熱點(diǎn)主要集中于腫瘤治療所致心血管病。

2016年8月，歐洲心臟病學(xué)會(huì )（ESC）腫瘤治療與心血管毒性協(xié)作組將腫瘤治療相關(guān)心血管病劃分為九大類(lèi)，并基于當時(shí)的研究證據提出了若干管理建議。

心肌功能不全與心力衰竭

冠狀動(dòng)脈疾病

心臟瓣膜病

心律失常

高血壓

血栓栓塞性疾病

周?chē)懿∨c卒中

肺動(dòng)脈高壓及心包疾病

2017年底，JACC發(fā)表了題為《腫瘤治療的心血管并發(fā)癥：診斷、預防和管理的最佳實(shí)踐》的長(cháng)篇綜述，從8方面對腫瘤治療的心血管毒性進(jìn)行了再次總結。對疾病類(lèi)型的再劃分實(shí)則體現了腫瘤心臟病學(xué)科發(fā)展軌跡。（JAmCollCardiol.2017Nov14.70：2536）

心力衰竭

心肌缺血

高血壓

肺動(dòng)脈高壓

心包疾病

血栓栓塞

QT間期延長(cháng)

心律失常及放療所致心血管病

可見(jiàn)，ESC聲明主要借鑒于心血管研究領(lǐng)域的經(jīng)典分類(lèi)模式，其證據大多源自心血管病或腫瘤臨床研究的亞組分析。而JACC提出的疾病歸類(lèi)則進(jìn)一步參考了近兩年來(lái)針對腫瘤心臟病人群的專(zhuān)項研究資料，其實(shí)用性與針對性較前者更強，也更符合交叉學(xué)科的診療邏輯。

此外，JACC綜述尚較為詳細地描述了不同抗腫瘤藥物的潛在致病性及其分子機制，歸納了不同檢查手段的臨床應用價(jià)值。這些細節，與近年來(lái)不斷涌現的高質(zhì)量試驗證據密不可分。

診療中心全球開(kāi)花

從臨床推廣的角度來(lái)說(shuō)，腫瘤心臟病學(xué)的發(fā)展同樣令人欣喜。2016年，僅美國、加拿大、意大利等少數國家的部分醫療機構設置了獨立診療單元；在我國，專(zhuān)門(mén)開(kāi)立腫瘤心臟病診療部門(mén)的醫院更屈指可數。

至2017年第三屆世界腫瘤心臟病大會(huì )在倫敦召開(kāi)時(shí)，開(kāi)設腫瘤心臟病學(xué)臨床單元的醫學(xué)中心已遍布除非洲外的所有大洲，我國亦有超過(guò)30家三甲醫院以不同形式開(kāi)展了此工作。腫瘤心臟病學(xué)的主要任務(wù)，也逐漸從單純的呼吁重視，向以患者為中心進(jìn)行合理化臨床實(shí)踐過(guò)渡。

診療策略日趨豐富

在2016年召開(kāi)的首屆中國腫瘤心臟病學(xué)會(huì )議上，筆者曾提出了“重在預防，全程干預”的腫瘤患者心血管健康管理策略構想，得到了與會(huì )專(zhuān)家的高度認同。在2017年的世界腫瘤心臟病大會(huì )上，西方學(xué)者又提出了“多角度整合式一級預防”的腫瘤心臟病干預體系。其實(shí)，以上觀(guān)點(diǎn)在核心內容上是高度契合的。

鑒于腫瘤患者的心血管并發(fā)癥不僅會(huì )直接威脅其生命健康，更會(huì )嚴重影響其對于腫瘤的治療，最終影響其生命質(zhì)量和臨床結局，“防患于未然”理應成為“最佳臨床實(shí)踐”的最重要環(huán)節。基于現有經(jīng)驗，筆者推薦ASPAT模式，即風(fēng)險預測（riskAssessment）、疾病篩查（Screening）、合理預防（Prevention）、全程隨訪(fǎng)（All-timemonitoring）和早期治療（Treatment）等，對腫瘤患者進(jìn)行心血管健康管理。目前，筆者已遵循以上ASPAT模式開(kāi)展了相關(guān)工作，收獲了一些經(jīng)驗和體會(huì )。

風(fēng)險預測

腫瘤患者的心血管風(fēng)險預測應在評估經(jīng)典心血管危險因素的基礎上，充分考慮到腫瘤特點(diǎn)、治療方案及某些心血管疾病的特定危險因素。經(jīng)典心血管危險因素包括年齡、性別、已確診的心血管病、家族史、代謝異常及不良生活習慣等。無(wú)論腫瘤存在與否，這些危險因素與心血管病的發(fā)生均關(guān)系密切。

許多腫瘤可因其特有的生物學(xué)行為或并發(fā)癥增加心血管事件風(fēng)險。譬如，轉移性腺癌可造成循環(huán)高凝狀態(tài)，使血栓栓塞性疾病的發(fā)生率明顯升高。更重要的，則是抗腫瘤藥物的心血管致病性，如蒽環(huán)類(lèi)藥物所導致的心功能受損。

此外，尚需將某些具體疾病的特定危險因素納入考量。如在預測砷劑致室速的發(fā)生風(fēng)險時(shí)，應兼顧到血電解質(zhì)、甲狀腺功能、合并用藥及既往心律失常病史等因素的影響。

疾病篩查

盡管大多現行指南都在反復強調病史詢(xún)問(wèn)與體格檢查在腫瘤患者心血管病篩查中的重要作用，必要的輔助檢查仍不可或缺。

從心臟結構與功能、心電活動(dòng)、心肌完整性、心臟負荷等幾個(gè)維度出發(fā)，推薦患者在接受潛在心血管致病性的治療方案前，完成超聲心動(dòng)圖、心電圖、心肌肌鈣蛋白（I或T）以及B型鈉尿肽（或N末端B型鈉尿肽前體）的檢測。以確定其起始治療前的心血管健康狀態(tài)。

合理預防與早期治療

對腫瘤治療相關(guān)心血管疾病的預防，則應從減少抗腫瘤方案的心血管致病性和適度的心血管保護措施兩方面推進(jìn)。

減少抗腫瘤方案的心血管致病性的具體措施包括：避免使用心肌毒性藥物，減低化療劑量，優(yōu)化化療方案，聯(lián)用心血管減毒劑及改良放療技術(shù)等。

限于有限的研究證據，現階段可直接應用的心血管保護藥物仍局限于β受體阻滯劑、ACEI/ARB及他汀類(lèi)等。這也是本學(xué)科下一步研究的熱門(mén)方向。

全程隨訪(fǎng)

大多數腫瘤治療相關(guān)心血管毒性表現為慢性過(guò)程，導致全程隨訪(fǎng)成為了系統性管理模式的重點(diǎn)。

筆者認為，基于患者主觀(guān)癥狀和體格檢查的隨訪(fǎng)是早期發(fā)現腫瘤治療相關(guān)心血管疾病的基礎。

此外，正確運用諸如左室整體縱向應變、ST-2等特異性評價(jià)指標，或可帶來(lái)額外收獲。而通過(guò)全程隨訪(fǎng)早期發(fā)現心血管系統的結構與功能異常，及早啟動(dòng)針對性的治療措施，對改善患者預后無(wú)疑具有積極作用。

小結

值得深思的是，我國的腫瘤心臟病學(xué)起步較晚，盡管已取得了些許成績(jì)，但還遠遠不夠。鑒于腫瘤幸存者的龐大數量和心血管疾病發(fā)生率的逐年增加，本學(xué)科的研究?jì)热菀阎饾u成為一個(gè)重要的社會(huì )問(wèn)題。因此，腫瘤心臟病學(xué)的發(fā)展，除依賴(lài)于腫瘤學(xué)和心血管病學(xué)家的通力合作之外，更需要來(lái)自于社會(huì )學(xué)、倫理學(xué)、經(jīng)濟學(xué)者和廣大患者群體的共同參與。我們期待越來(lái)越多的人加入腫瘤心臟病學(xué)的實(shí)踐隊伍，為解決腫瘤患者的心血管健康問(wèn)題共同努力！