我國界定死胎為妊娠20周后臨產(chǎn)前的胎兒死亡稱(chēng)為死胎。死胎發(fā)生率的高低直接影響圍產(chǎn)兒死亡率，而后者是評估一個(gè)國家和地區醫療質(zhì)量的敏感指標。臨床上死胎發(fā)生前后常有跡可循。正確識別高危因素，加強孕期管理，有效利用檢測手段是預防死胎發(fā)生，提高產(chǎn)科質(zhì)量的關(guān)鍵。

WHO規定：早期死胎指死胎體重≥500g或妊娠滿(mǎn)22周或身長(cháng)≥25cm，晚期死胎指死胎體重≥1000g或妊娠滿(mǎn)28周或身長(cháng)≥35cm，體重較孕周更優(yōu)先考慮。我國界定死胎為妊娠20周后胎兒在子宮內死亡，并將臨產(chǎn)前的胎兒死亡稱(chēng)為死胎，臨產(chǎn)后的胎兒死亡稱(chēng)為死產(chǎn)。國際上則將出生前的胎兒死亡統稱(chēng)為死胎。死胎發(fā)生率的高低直接影響圍產(chǎn)兒死亡率，而后者是評估一個(gè)地區和國家醫療質(zhì)量的敏感指標。

1.死胎的流行病學(xué)

2011年柳葉刀雜志上發(fā)表了一系列探討死胎的文章，其全面詳實(shí)的數據和迫切的呼吁吸引了廣大媒體的關(guān)注和報道。全世界每年有將近260萬(wàn)的死胎，其中98%的死胎發(fā)生在中低收入國家。華西第二醫院的Zhu等帶領(lǐng)其團隊對2012—2014年間我國326個(gè)城市地區441家醫院的3956836次分娩進(jìn)行了普查，其中有37855例死胎（即死胎發(fā)生率為0.88%），低于全球的平均死胎發(fā)生率（1.84%）。2015年柳葉刀雜志上的一篇文章報道了導致死胎的十大危險因素，包括胎兒宮內畸形、子癇前期、早產(chǎn)胎膜早破、前置胎盤(pán)、雙胎妊娠、羊水減少、雙胎輸血綜合征、宮頸機能不全、胎盤(pán)早剝和妊娠期合并癥，并指出假如能在圍產(chǎn)期提供及時(shí)的、高質(zhì)量的管理和干預，那么將有約一半的死胎和新生兒死亡可以避免。

2.預防死胎的常用監測手段

臨床上死胎發(fā)生前后常有跡可循：孕婦常會(huì )自覺(jué)胎動(dòng)消失，子宮不再繼續增大，體重下降，乳房脹感消失。腹部檢查發(fā)現宮高與停經(jīng)月份不相符，無(wú)胎動(dòng)和胎心音。彩超發(fā)現無(wú)胎心搏動(dòng)、顱骨變形、皮膚水腫、羊水少以及各器官變形圖像模糊等。胎兒死亡后，約80%在2～3周內自然娩出，胎死宮內4周以上發(fā)生彌漫性血管內凝血（DIC）的概率明顯升高，可導致分娩時(shí)嚴重出血。因此，根據死胎發(fā)生的高危因素及臨床癥狀，我們提出以下幾點(diǎn)預防及管理措施。

2.1胎動(dòng)計數胎動(dòng)計數是通過(guò)孕婦自測評估胎兒宮內情況最簡(jiǎn)單有效的方法。正常孕婦在16～20周感覺(jué)到胎動(dòng)。隨著(zhù)孕周增加，胎動(dòng)逐漸由弱變強，至妊娠足月，因為羊水量和空間的減少，胎動(dòng)逐漸減弱。一般胎動(dòng)計數≥3次/h為正常，＜3次/h或減少50%者提示胎兒可能存在宮內缺氧。日本的一項研究共納入66682次分娩，其中有188例死胎，回顧性調查發(fā)現有66例死胎的孕婦感到了胎動(dòng)減少，感知率為35%（66/188），其中只有7例孕婦在感知胎動(dòng)減少后進(jìn)行了及時(shí)就診。因此，對孕婦進(jìn)行充分的宣教和指導（比如恰當的胎動(dòng)計數方法），能減少不良妊娠結局的發(fā)生。

2.2電子胎心監護電子胎心監護是孕期管理的重要措施之一。胎心監護能夠連續觀(guān)察胎心率的動(dòng)態(tài)變化，也可反映胎心與胎動(dòng)及宮縮的關(guān)系。現已在臨床廣泛應用于評估胎兒宮內安危情況。一般在妊娠34周開(kāi)始對孕婦進(jìn)行胎心監護。對于有多種合并癥，尤其是極為復雜高危的孕婦，產(chǎn)前監護可開(kāi)始于終止妊娠胎兒可存活的孕周。胎心監護往往在胎兒發(fā)生缺氧早期就會(huì )出現反應，如晚期減速或延長(cháng)減速。隨著(zhù)病情加重，繼而出現胎心率逐漸減慢，變異缺失，最終胎心率消失。當胎兒嚴重缺氧發(fā)生臍動(dòng)脈血流缺失或反向時(shí)，無(wú)應激試驗（NST）檢查可表現為無(wú)加速反應且短變異缺失。胎兒瀕死前，電子胎心監護可出現正弦波形或無(wú)反應型。但是，臨床工作中NST假陽(yáng)性率比較高，對于不達標的情況不必過(guò)于擔心，還需要根據具體臨床情況進(jìn)行分析，必要時(shí)可進(jìn)行超聲檢查或宮縮應激試驗決定是否需要進(jìn)一步的處理。

2.3超聲影像監測超聲對臍動(dòng)脈血流、子宮動(dòng)脈血流以及胎兒大腦中動(dòng)脈血流等的監測常能早期預測胎兒宮內缺氧。以多普勒監測胎兒臍動(dòng)脈血流頻譜為例，常用的指標包括臍動(dòng)脈最大峰值血流速度/舒張末期血流速度（S/D）、臍動(dòng)脈阻力指數（RI）、臍動(dòng)脈搏動(dòng)指數（PI）、臍動(dòng)脈舒張末期血流消失（AEDV）以及舒張末期血流反向（REDV），其異常與胎兒胎盤(pán)血管的病理性異常相關(guān)，且與胎兒窘迫、酸中毒和不良圍產(chǎn)兒結局明顯相關(guān)。在妊娠28周后，S/D＞3.0或者RI＞0.6是胎兒不良結局高風(fēng)險的最佳閾值。對于這類(lèi)孕婦，應提高監測頻率或采用治療手段。如果發(fā)現AEDV，高度提示胎兒狀況極其危險。一旦孕周≥34周，需積極終止妊娠。如果出現REDV，其預示著(zhù)胎兒預后更差，且可以看作是胎兒瀕死的征兆，只要孕周≥28周，可考慮盡快終止妊娠搶救胎兒。

近年來(lái)，對胎兒靜脈導管的臨床應用研究發(fā)現，其對胎兒體內有氧血的分布起重要作用。測定胎兒靜脈導管多普勒血流波形可以反映血流動(dòng)力學(xué)變化，從而提供胎兒宮內的生存狀況，為臨床診斷及治療提供參考指標。在預測胎兒不良結局方面，胎兒靜脈系統優(yōu)于動(dòng)脈系統。

3.產(chǎn)前診斷在預防死胎中的重要地位監測手段

有死胎史的孕產(chǎn)婦，下次妊娠再次發(fā)生死胎的風(fēng)險會(huì )升高5倍。臨床處理發(fā)生死胎的孕婦，應建議進(jìn)行以下檢測來(lái)預防死胎的再次發(fā)生：（1）胎兒病理解剖：約30%的病例可通過(guò)病理解剖發(fā)現死胎原因，若拒絕病理解剖，還可進(jìn)行以下檢查，包括圍產(chǎn)病理學(xué)醫生進(jìn)行外觀(guān)檢查、相片采集、X線(xiàn)攝片、超聲、磁共振（MRI）、組織細胞采集。（2）胎兒染色體核型分析：約8%的死胎病例存在染色體異常。（3）胎盤(pán)檢查：約30%的死胎病例中存在胎盤(pán)異常，應進(jìn)行包括病毒或者細菌感染的檢查，并與病理醫生討論現有檢查項目。（4）產(chǎn)后夫妻雙方檢查：梅毒、雙方染色體核型分析+基因拷貝數變異（CNV）、自身免疫抗體以及其他內外科疾病等。因此，對具有不良孕產(chǎn)史的患者提供必要的產(chǎn)前診斷和咨詢(xún)有預防死胎發(fā)生的作用。

4.高危妊娠的孕期管理

4.1胎盤(pán)早剝胎盤(pán)早剝對母兒的危害極大，母體并發(fā)癥主要包括DIC、產(chǎn)后出血、低血容量性休克、貧血以及死亡，胎盤(pán)早剝的發(fā)生率為0.4%～1.0%。約7%的圍產(chǎn)兒死亡由胎盤(pán)早剝引起。MRI和CT發(fā)現胎盤(pán)早剝的敏感度為100%，而超聲的敏感度約為52%。一項前瞻性研究報道，中央型胎盤(pán)早剝與圍產(chǎn)兒不良預后緊密相關(guān)，有7例剝離面積≥45%的中央型胎盤(pán)早剝均導致了死胎。剝離早期的多普勒超聲檢查發(fā)現血塊的概率約為25%，未看到胎盤(pán)后血腫也不能排除胎盤(pán)早剝的可能。部分胎盤(pán)早剝的胎心率基線(xiàn)會(huì )較基礎胎心率上移或基線(xiàn)不清，出現微小變異，或出現可變減速、晚期減速或延長(cháng)減速，隨著(zhù)病情加重，繼而出現胎心率逐漸減慢，變異缺失，最終胎心率消失。

胎盤(pán)早剝患者的分娩時(shí)機應綜合評估產(chǎn)婦和胎兒目前的病情，Ⅱ～Ⅲ級胎盤(pán)早剝者應立即終止妊娠，小于妊娠34周且為0～Ⅰ級胎盤(pán)早剝者可行期待治療，期待治療期間，通過(guò)超聲檢查嚴密監測胎盤(pán)早剝的形態(tài)學(xué)變化，如妊娠已達26周者應給予皮質(zhì)類(lèi)固醇激素促胎肺成熟，如一旦出現陰道流血增多、子宮松弛不佳、血紅蛋白進(jìn)行性下降、凝血功能異常或胎心監護Ⅲ類(lèi)圖形等病情變化，應立即終止妊娠。

4.2妊娠期高血壓疾病每年有將近16%的死胎是由妊娠期高血壓疾病（11%為慢性高血壓合并妊娠，5%為子癇前期和子癇）導致的。孕期基本監測應注意頭痛、眼花、胸悶等癥狀，常規檢查血壓并注意胎動(dòng)、胎心等的監測。另外需視病情發(fā)展和診治需要，酌情增加以下檢查項目：眼底檢查、血電解質(zhì)、超聲等影像學(xué)（檢查肝、腎等器官及胸腹水情況）、動(dòng)脈血氣分析、心臟彩超、心功能測定、超聲檢查胎兒生長(cháng)發(fā)育指標。產(chǎn)檢過(guò)程中需嚴格把握妊娠期高血壓疾病患者終止妊娠的時(shí)機，注意識別子癇前期的高危因素，應在孕前、孕早期和對任何時(shí)期首診的孕婦進(jìn)行高危因素的篩查、評估和預防。

4.3未足月胎膜早破（PPROM）足月單胎胎膜早破（PROM）的發(fā)生率為8%；單胎妊娠PPROM的發(fā)生率為2%～4%，雙胎妊娠PPROM的發(fā)生率為7%～20%。愛(ài)爾蘭的一項研究，共涉及44667次分娩，有42例PPROM發(fā)生，最終有10例新生兒存活，32例死胎。對于胎膜早破患者，無(wú)論任何孕周，明確診斷的宮內感染、胎兒窘迫、胎盤(pán)早剝等需及時(shí)終止妊娠。終止妊娠時(shí)機：孕周大小是決定PPROM處理方案的第一要素，孕周＜28周，多不主張繼續妊娠，可以根據孕婦本人及家屬的意愿選擇終止或繼續妊娠，但保胎過(guò)程長(cháng)，風(fēng)險大，若羊水最大深度＜20mm宜考慮終止妊娠；孕28～34周，無(wú)繼續妊娠禁忌證，應保胎、延長(cháng)孕周至34周；孕34～40周，根據孕婦本人意愿和當地醫療條件決定是否期待保胎，但要告知絨毛膜羊膜炎、臍帶脫垂、胎死宮內等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。

4.4單絨毛膜雙胎妊娠之一胎死宮內雙胎妊娠之一胎死宮內（sIUFD）是雙胎妊娠的嚴重并發(fā)癥之一，sIUFD可以發(fā)生在任何孕周。單絨毛膜雙胎（MCT）發(fā)生sIUFD的風(fēng)險較雙絨毛膜雙胎（DCT）明顯增高。有報道稱(chēng)孕早期雙胎妊娠的胎兒丟失率為10.4%～29%，孕中晚期sIUFD的發(fā)生率為0.5%～6.8%。引起MCT發(fā)生sIUFD的原因可歸結為兩類(lèi)：一類(lèi)是由胎兒先天性異常引起，如胎兒染色體異常、結構發(fā)育異常；另一類(lèi)是由胎兒附屬物如胎盤(pán)臍帶異常引起，主要與胎盤(pán)臍帶血管異常以及胎盤(pán)份額分配不均衡有關(guān)；其他原因還包括減胎術(shù)后sIUFD、母體合并慢性?xún)韧饪萍膊』蛉焉锲诩膊〉取CT在孕早期發(fā)生sIUFD對存活胎兒是否發(fā)生不良影響目前爭議較多，多數觀(guān)點(diǎn)認為影響不大，孕中晚期發(fā)生sIUFD對存活胎兒有實(shí)質(zhì)性不良影響，包括流產(chǎn)、早產(chǎn)以及存活胎兒死亡、神經(jīng)血管損傷和終末器官損害。

死胎發(fā)生因素繁多，正確識別高危因素，加強孕期管理，有效利用檢測手段是預防死胎發(fā)生的關(guān)鍵。