二甲雙胍臨床上市已有50余年，有充分的臨床醫學(xué)研究證據證實(shí)，二甲雙胍臨床療效確切，具有良好的安全性、耐受性及衛生經(jīng)濟學(xué)效益，是目前國際廣泛應用的口服降糖藥物之一。但目前臨床實(shí)際用藥中仍存在較多誤區，2016年中華醫學(xué)會(huì )內分泌學(xué)分會(huì )組織多位醫藥專(zhuān)家，結合近兩年二甲雙胍新的臨床研究證據，制定并發(fā)布了《二甲雙胍臨床應用專(zhuān)家共識（2016年版）》，以指導中國醫師和患者正確認識并合理使用二甲雙胍。

1二甲雙胍的發(fā)展軌跡

中世紀，人們發(fā)現成藥山羊豆（Galega）可緩解糖尿病患者多尿、減少尿糖的作用，1918年科學(xué)家從法國紫丁香（FrenchLilac）中提取胍類(lèi)物質(zhì)；1957年二甲雙胍首次在臨床使用，1968年美國“大學(xué)聯(lián)合糖尿病研究計劃”（UGDP）關(guān)于苯乙雙胍的研究結果提示，苯乙雙胍可增加心血管疾病的死亡率，1978年苯乙雙胍因為與乳酸酸中毒有關(guān)而在美國被撤市，1995年經(jīng)重新評價(jià)后，二甲雙胍在美國批準上市，2005年國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）指南進(jìn)一步明確了二甲雙胍是2型糖尿病藥物治療的基石。隨后研究更加明確二甲雙胍作為T2DM一線(xiàn)治療藥物及貫穿全程的治療藥物的地位。

2二甲雙胍的用武之地

1)為無(wú)禁忌證和無(wú)不耐受的Ⅱ型糖尿病（T2DM）患者的一線(xiàn)首選和全程用藥；

2)不僅是超重或肥胖T2DM患者的首選用藥，也適用于正常體重的T2DM患者；

3)可與其他任何非胰島素類(lèi)降糖藥物聯(lián)合應用；

4)可與胰島素聯(lián)合用于T2DM患者，進(jìn)一步改善血糖控制和減少胰島素用量，并減少胰島素引起的體重增加和低血糖風(fēng)險；

5)可與胰島素聯(lián)合治療1型糖尿病（T1DM）患者，尤其適用于胰島素劑量較大，體重增加明顯的患者；不宜單獨用于T1DM患者。

其他獲益-但非藥品適應癥

1)可有效降低糖尿病前期人群發(fā)生T2DM的風(fēng)險，但在我國預防糖尿病仍非藥品適應癥；

2)具有明確的心血管保護作用，可減少新診斷或已發(fā)生心血管疾病的T2DM患者心血管事件風(fēng)險；

3)具有減輕體重的作用，尤其適用于超重或肥胖的T2DM患者；但不能用于普通人群減肥；

4)改善脂肪合成與代謝，改善血脂譜；

5)改善非酒精性脂肪肝病（NAFLD）患者的肝酶譜及代謝異常；

6)可作為多囊卵巢綜合癥（PCOS）合并T2DM/糖耐量減低（IGT）患者，生活方式干預失敗或月經(jīng)不規則且無(wú)法應用避孕藥情況下的一種治療藥物，可提高PCOS患者的雌二醇水平，改善多毛癥、月經(jīng)周期，誘導排卵；治療PCOS非藥品適應癥；

7)可能降低T2DM患者腫瘤發(fā)生風(fēng)險。

3二甲雙胍的使用秘籍

藥物療效具有劑量依賴(lài)效應。起效最小劑量500mg/d，最佳有效劑量2000mg/d，成人最大推薦劑量2550mg/d。

劑量調整原則：小劑量起始，逐漸加量。開(kāi)始時(shí)服用500mg/d或<1000mg/d，1-2周后加量至最大有效劑量2000mg/d或最大耐受劑量。

可在進(jìn)餐時(shí)或餐后立即服用，緩釋制劑1次/d，晚餐時(shí)或餐后立即服用。

4二甲雙胍的特殊人群用藥

兒童：可用于10歲及以上患兒；

老年人：沒(méi)有具體年齡限制，65歲以上患者需定期監測腎功能；

肝功能不全：二甲雙胍無(wú)肝臟毒性，但嚴重肝功能受損會(huì )明顯限制乳酸的清除能力，因此，建議血清轉氨酶超過(guò)3倍正常上限或嚴重肝功能不全的患者應避免使用二甲雙胍；

腎功能不全：二甲雙胍無(wú)腎毒性，但主要以原形由腎臟從尿中排泄，因此，腎功能不全的患者需根據估算eGFR水平調整用藥劑量，eGFR≥60mL/(min?1.73m2)無(wú)需調整劑量，eGFR45~59mL/(min?1.73m2)應減量，eGFR<45mL/(min?1.73m2)禁用。僅根據蛋白尿就停用二甲雙胍的做法是錯誤的。

妊娠糖尿病患者（GDM）：二甲雙胍在FDA妊娠期用藥分級中為B級，國際多個(gè)學(xué)術(shù)組織推薦二甲雙胍可用于GDM患者，但目前國內證據缺乏，暫不推薦二甲雙胍用于妊娠婦女。

需使用造影劑或行全麻手術(shù)患者：腎功能正常的糖尿病患者，造影前不必停用二甲雙胍，但使用造影劑后應在醫師指導下停用48-72h，復查腎功正常后可繼續用藥；腎功能異常患者，使用造影劑及全麻術(shù)前48h應暫停二甲雙胍，之后還需停藥48-72h，復查腎功正常后可繼續用藥。

乳酸酸中毒：目前尚無(wú)確切證據證明二甲雙胍與乳酸酸中毒有關(guān)。在掌握好禁忌證的前提下，長(cháng)期應用二甲雙胍不增加乳酸酸中毒風(fēng)險。

5二甲雙胍的錦囊妙計

問(wèn)：出現胃腸道不適怎么辦？

答：部分患者服用二甲雙胍可能出現如腹瀉、惡心、嘔吐、消化不良等胃腸道不適癥狀，多出現在治療早期（用藥前10周），多數患者可逐漸耐受或癥狀消失。

不耐受者可采取小劑量起始，逐漸緩慢增加劑量，適時(shí)調整劑量，非緩釋制劑分次隨餐服用，或應用緩釋制劑、腸溶制劑等策略減少該不適癥狀。

問(wèn)：維生素B12缺乏？

答：長(cháng)期應用二甲雙胍的患者可引起維生素B12水平的下降，但引起巨幼紅細胞性貧血罕見(jiàn)，如發(fā)生應排除維生素B12缺乏。

建議長(cháng)期應用二甲雙胍的患者適當補充維生素B12，但無(wú)需常規監測維生素B12水平。

6二甲雙胍使用的禁忌癥

中重度腎功能不全患者（eGFR<45mL/(min?1.73m2）；

可造成組織缺氧的疾病，尤其是急性疾病或慢性疾病的惡化，如失代償性心力衰竭、呼吸衰竭、近期發(fā)作的心肌梗死、休克；

嚴重感染和外傷、外科大手術(shù)、臨床低血壓等；

已知對鹽酸二甲雙胍過(guò)敏者；

急慢性代謝性酸中毒，包括有或無(wú)昏迷的糖尿病酮癥酸中毒（DKA）患者；

酗酒者；

接受血管內注射碘化造影劑者，暫時(shí)停用；

維生素B12、葉酸缺乏未糾正者。