經(jīng)過(guò)三十多年的探索與推進(jìn)，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了制度的全覆蓋，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保制度發(fā)展的重點(diǎn)需要從制度的覆蓋向制度的結(jié)構(gòu)性調(diào)整轉(zhuǎn)移，制度的結(jié)構(gòu)性調(diào)整既包括制度間的整合，也包括制度內(nèi)部結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變。

　　由于歷史原因，我國(guó)的醫(yī)保制度分為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，以及當(dāng)前正在整合的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。制度的分設(shè)形成了不同的制度結(jié)構(gòu)，未來(lái)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)調(diào)整方向應(yīng)該是門(mén)診統(tǒng)籌與住院統(tǒng)籌結(jié)合的模式，但目前無(wú)論是職工醫(yī)保還是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，在門(mén)診統(tǒng)籌建設(shè)上都存在諸多的問(wèn)題。

　　一、門(mén)診統(tǒng)籌的發(fā)展

　　對(duì)于門(mén)診或許大家并不陌生，因?yàn)榇蠹抑灰ミ^(guò)醫(yī)院就會(huì)發(fā)現(xiàn)有門(mén)診部這樣的字樣。對(duì)于醫(yī)院而言，門(mén)診是其診療的一個(gè)環(huán)節(jié)，一般患者去醫(yī)院首先大多去的是門(mén)診部，廣義上的門(mén)診也包括門(mén)急診。經(jīng)過(guò)門(mén)診，醫(yī)生會(huì)對(duì)患者的病情進(jìn)行診斷，如果門(mén)診可以治好，患者便可就此打住。如若病情較為復(fù)雜和特殊，患者則需要住院，然后就是出院、轉(zhuǎn)院或死亡等結(jié)果。這是醫(yī)院一般的診療流程，而對(duì)于醫(yī)保的支付方會(huì)依據(jù)醫(yī)院提供的服務(wù)來(lái)支付費(fèi)用，分為門(mén)診和住院。

　　對(duì)于新農(nóng)合制度而言，在21世紀(jì)初期主要局限于保大病，當(dāng)時(shí)報(bào)銷(xiāo)的主要是大病的費(fèi)用；但是發(fā)現(xiàn)大病并不能很好地解決農(nóng)民的看病問(wèn)題，后來(lái)就建立了門(mén)診統(tǒng)籌，形成了門(mén)診統(tǒng)籌、家庭賬戶(hù)及門(mén)診大病等模式，但是由于制度設(shè)計(jì)的混亂和保障水平的有限，當(dāng)前面臨著亟需改革的狀況。

　　對(duì)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)而言，在2009年制度創(chuàng)立的初期就試圖建立門(mén)診統(tǒng)籌制度，雖然使部分居民獲得了門(mén)診保障，也有的地方探索與分級(jí)診療結(jié)合等，取得了一定的成效；但由于保障水平有限，基層醫(yī)療服務(wù)能力薄弱等原因，居民的門(mén)診統(tǒng)籌也并不是很理想。

　　而對(duì)于職工醫(yī)療保險(xiǎn)而言，國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào))的出臺(tái)給我國(guó)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度賦予了獨(dú)特的“統(tǒng)賬結(jié)合”模式。一般情況下，統(tǒng)籌賬戶(hù)主要解決的是住院費(fèi)用，而門(mén)診費(fèi)用主要是由個(gè)人賬戶(hù)來(lái)承擔(dān)。這在早期對(duì)于激勵(lì)參保、增強(qiáng)患者的節(jié)約意識(shí)等起到積極作用。但是這種模式的弊端也日益暴露，為人所詬病的主要是個(gè)人賬戶(hù)制度。由于個(gè)人賬戶(hù)具有某種程度的私人專(zhuān)屬性，不具有保險(xiǎn)所要求的互助共濟(jì)性，實(shí)際上患者只能自己承擔(dān)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。我們知道，門(mén)診本身是具有多樣性的，依據(jù)病況分為多類(lèi)，有的門(mén)診花費(fèi)較少，如普通感冒，去醫(yī)院后醫(yī)生會(huì)建議多喝熱水或吃幾片藥就可以恢復(fù)了；而有的門(mén)診則花費(fèi)較多，如高血壓和糖尿病之類(lèi)的慢性病，需要長(zhǎng)期的服用藥品或檢查。而個(gè)人賬戶(hù)的私人專(zhuān)屬，使部分醫(yī)保基金缺乏互濟(jì)性。

　　舉個(gè)例子

　　假如李某身體較為健康，平時(shí)只有一些頭疼發(fā)熱的小毛病，其很少看門(mén)診或根本不用去看門(mén)診，這時(shí)李某的個(gè)人賬戶(hù)會(huì)有大量的結(jié)余；而張某由于身體健康狀況較差，患有多種慢性病，需要經(jīng)常去看門(mén)診吃藥，消耗了大量錢(qián)財(cái)，個(gè)人賬戶(hù)根本不夠用。李某由于個(gè)人賬戶(hù)有大量的結(jié)余，就會(huì)想著法兒的去花這個(gè)錢(qián)，于是一些地方有的用個(gè)人賬戶(hù)去支付柴米油鹽或去購(gòu)買(mǎi)健身卡什么的；而個(gè)人賬戶(hù)不夠的人會(huì)想著從門(mén)診轉(zhuǎn)到住院，或者干脆就不去就醫(yī)，進(jìn)而引發(fā)健康的惡化。鑒于這樣的情況，一些地方開(kāi)始探索通過(guò)制度結(jié)構(gòu)調(diào)整來(lái)保障患者的利益和醫(yī)?；鸬暮侠砝茫藭r(shí)門(mén)診統(tǒng)籌便是一個(gè)可取的方式。如南通市在2000年就出臺(tái)了將門(mén)診大病納入統(tǒng)籌支付的規(guī)定，雖然這并不是嚴(yán)格意義上的門(mén)診統(tǒng)籌，但卻是有益的探索。

　　2011年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011年度主要工作安排》中提到，“擴(kuò)大門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)施范圍，普遍開(kāi)展城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合門(mén)診統(tǒng)籌，將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和收取的一般診療費(fèi)按規(guī)定納入支付范圍；積極探索職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌。”當(dāng)前各地的門(mén)診統(tǒng)籌較為繁雜多樣，在名稱(chēng)上各不相同，如東莞市使用的是特定門(mén)診，長(zhǎng)沙市使用的是特殊病種門(mén)診，沈陽(yáng)市使用的是門(mén)診規(guī)定病種，重慶市使用的是特殊疾病門(mén)診，而南京市的職工群體對(duì)應(yīng)的是門(mén)診慢性病，居民對(duì)應(yīng)的是門(mén)診大病。具體的保障方式也各不同，有的依據(jù)費(fèi)用支付，有的劃定病種支付；具體的操作方面，如資金來(lái)源、報(bào)銷(xiāo)比例、起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)等也各異。

　　二、建立門(mén)診統(tǒng)籌的意義

　　第一，有利于減輕患者的門(mén)診費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。前文已經(jīng)提及門(mén)診的費(fèi)用并不都是小額費(fèi)用，有些慢性病患者需要支付大量的門(mén)診費(fèi)用。門(mén)診統(tǒng)籌可以彌補(bǔ)門(mén)診費(fèi)用無(wú)互助共濟(jì)方式進(jìn)行保障的缺陷，可以有效減輕患者的門(mén)診費(fèi)用壓力。

　　第二，有利于促進(jìn)合理就醫(yī)秩序的形成。當(dāng)前的門(mén)診就醫(yī)較為混亂，如職工醫(yī)保的門(mén)診費(fèi)用由個(gè)人賬戶(hù)承擔(dān)，對(duì)就醫(yī)行為不具有約束力。所以建立門(mén)診統(tǒng)籌和設(shè)計(jì)合理的報(bào)銷(xiāo)比例，有利于調(diào)節(jié)患者的就醫(yī)行為，促進(jìn)分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)。

　　第三，有利于發(fā)揮醫(yī)?；鸬膱F(tuán)購(gòu)作用。近幾年門(mén)診費(fèi)用增長(zhǎng)較快，由于門(mén)診就醫(yī)的較為混亂，醫(yī)?；鸬睦幂^為分散，難以控制門(mén)診費(fèi)用的增長(zhǎng)。建立門(mén)診統(tǒng)籌可以發(fā)揮基金的團(tuán)購(gòu)作用，配套一定的支付方式會(huì)有效降低門(mén)診的不合理費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)保基金。

　　第四，有流于減少不合理的診療行為。由于門(mén)診保障缺失或不足，使一些本來(lái)門(mén)診就能解決的問(wèn)題變成住院診療，這就使診療的趨利升級(jí)，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。建立門(mén)診統(tǒng)籌可以提供門(mén)診費(fèi)用的保障，減少不合理的診療行為。

　　三、門(mén)診統(tǒng)籌面臨的具體問(wèn)題

　　2016年我國(guó)普通門(mén)急診費(fèi)用是2566億元，比2015年增長(zhǎng)了11.3%；2016年的門(mén)診大病費(fèi)用是844億元，比去年增長(zhǎng)的9.8%。平時(shí)大家關(guān)注較多的是住院費(fèi)用，但是門(mén)診費(fèi)用的增長(zhǎng)也是很快的，像北京和上海地區(qū)的門(mén)診費(fèi)用占比已經(jīng)超過(guò)住院費(fèi)用了，因此門(mén)診這塊也是需要值得警惕的。另外，現(xiàn)有的就醫(yī)秩序仍然是大病小病涌向三級(jí)醫(yī)院，2016年全國(guó)的門(mén)診量近80億次，加之現(xiàn)有無(wú)序的就醫(yī)格局沒(méi)有實(shí)質(zhì)改變。這些都對(duì)醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌建設(shè)構(gòu)成了挑戰(zhàn)。

　　第一是政策混亂對(duì)醫(yī)保管理的挑戰(zhàn)。當(dāng)前的門(mén)診政策差異較大，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保由于歷史原因本身就有差異，制度內(nèi)的差異和地區(qū)間的差異都對(duì)我國(guó)建立門(mén)診統(tǒng)籌形成嚴(yán)峻考驗(yàn)。有的地方以病種為依據(jù)是否給予門(mén)診報(bào)銷(xiāo)，有的地方則是按照費(fèi)用的高低來(lái)劃定；對(duì)于大病門(mén)診保障的報(bào)銷(xiāo)比例如何界定，對(duì)于高額門(mén)診費(fèi)用的起付線(xiàn)與封頂線(xiàn)及報(bào)銷(xiāo)比例又該如何界定等等，都是選取門(mén)診統(tǒng)籌模式時(shí)需要考慮的因素。

　　第二是醫(yī)療服務(wù)體系對(duì)門(mén)診統(tǒng)籌的挑戰(zhàn)?，F(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)供給仍然是倒金字塔結(jié)構(gòu)，大量的醫(yī)療服務(wù)還是由三級(jí)醫(yī)院來(lái)提供的，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力較低，患者還是往高層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)流動(dòng)。現(xiàn)有的資源配置與就醫(yī)無(wú)序會(huì)使門(mén)診統(tǒng)籌政策難以發(fā)揮對(duì)分級(jí)診療的促進(jìn)作用和對(duì)有序就醫(yī)的調(diào)節(jié)作用。一旦處理不好門(mén)診統(tǒng)籌與分級(jí)診療的關(guān)系則會(huì)加劇現(xiàn)有的資源配置不合理和服務(wù)供給體系的亂象。

　　第三，醫(yī)療需求對(duì)門(mén)診統(tǒng)籌形成的挑戰(zhàn)。門(mén)診的數(shù)量較大，近80億次的門(mén)診量對(duì)基金形成嚴(yán)峻的考驗(yàn)。尤其是老齡化的加劇，一些慢性病群體將會(huì)增多，到那時(shí)需要考慮門(mén)診統(tǒng)籌的基金能否承受；而且隨著醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整，門(mén)診支付也面臨較大的壓力。另外，制度本身會(huì)對(duì)需求也有一定的誘導(dǎo)作用，因此醫(yī)療需求的不確定性會(huì)給門(mén)診統(tǒng)籌基金帶來(lái)一定的風(fēng)險(xiǎn)。

　　四、構(gòu)建門(mén)診統(tǒng)籌的思考

　　合理的門(mén)診統(tǒng)籌制度有利于改變現(xiàn)有職工醫(yī)保不合理的結(jié)構(gòu)，使制度朝著門(mén)診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌的方向發(fā)展，促使醫(yī)?；鹄玫淖顑?yōu)化；促進(jìn)分級(jí)診療的推進(jìn)和改善不合理的就醫(yī)秩序。發(fā)揮基金的團(tuán)購(gòu)作用，減輕門(mén)診高額負(fù)擔(dān)。因此構(gòu)建門(mén)診統(tǒng)籌需要對(duì)現(xiàn)有的政策進(jìn)行評(píng)估和預(yù)測(cè)，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行整合和創(chuàng)新。

　　一是明確門(mén)診保障的原則。門(mén)診統(tǒng)籌是為了解決患者門(mén)診費(fèi)用較高而引發(fā)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，因此門(mén)診保障要堅(jiān)持循序漸進(jìn)和適度保障的原則，不能急于建立起付線(xiàn)較低的普通門(mén)診保障，這樣容易誘導(dǎo)需求，而且會(huì)出現(xiàn)住院轉(zhuǎn)門(mén)診的現(xiàn)象等，使門(mén)診走向泛福利化方向。普通門(mén)診有可能是未來(lái)的發(fā)展方向，但是當(dāng)前的醫(yī)?；鹗请y以承受的。而且保障的水平需要評(píng)估和論證，如起付線(xiàn)和報(bào)銷(xiāo)比例等需要與當(dāng)?shù)蒯t(yī)?；鸬膶?shí)際情況結(jié)合。

　　二是確定門(mén)診統(tǒng)籌的目標(biāo)。門(mén)診統(tǒng)籌建立后要實(shí)現(xiàn)服務(wù)可及、費(fèi)用可負(fù)擔(dān)和基金可持續(xù)的目標(biāo)。門(mén)診統(tǒng)籌首先要讓患者能夠得到醫(yī)療服務(wù)，如可以與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和家庭醫(yī)生結(jié)合。保障的結(jié)果是使患者可負(fù)擔(dān)大額的門(mén)診費(fèi)用，近年來(lái)雖然醫(yī)保在一定程度上減輕了患者的費(fèi)用承擔(dān)壓力，但患者仍有很大的負(fù)擔(dān)，所以要保障患者能夠合理負(fù)擔(dān)門(mén)診費(fèi)用。門(mén)診統(tǒng)籌基金是關(guān)鍵地方，要有科學(xué)合理的支付方式與之匹配，如按人頭付費(fèi)、病種付費(fèi)等，確?；鸢踩\(yùn)行。

　　三是處理門(mén)診統(tǒng)籌的聯(lián)動(dòng)。正確處理好門(mén)診統(tǒng)籌與分級(jí)診療、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、家庭醫(yī)生等的關(guān)系。雖然分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)要以醫(yī)療資源的合理配置為前提，但是門(mén)診統(tǒng)籌也可以助推分級(jí)診療，如可以設(shè)置不同級(jí)別的門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例，但是需要注意的是有些地區(qū)實(shí)施的強(qiáng)制性基層社區(qū)首診不具有可推廣性。同時(shí)，可以與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和家庭醫(yī)生結(jié)合，發(fā)揮家庭醫(yī)生的“守門(mén)人”作用，將門(mén)診服務(wù)分流到基層。

　　最后需要說(shuō)明的是職工醫(yī)保的門(mén)診統(tǒng)籌的籌資問(wèn)題，當(dāng)前職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)的弊端不斷凸顯，所以各種關(guān)于個(gè)人賬戶(hù)的解決對(duì)策不斷出現(xiàn)，有的建議購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)，有的建議直接取消，當(dāng)前這些似乎都難以實(shí)現(xiàn)。

　　如果拿個(gè)人賬戶(hù)的錢(qián)來(lái)充實(shí)門(mén)診統(tǒng)籌是一個(gè)值得各地學(xué)習(xí)的方法，這樣就可以活化個(gè)人賬戶(hù)，提高醫(yī)?；鸬睦眯?，增強(qiáng)基金的互助共濟(jì)作用。當(dāng)前劃轉(zhuǎn)個(gè)人賬戶(hù)建立門(mén)診統(tǒng)籌也需要謹(jǐn)慎劃定比例，當(dāng)前各地個(gè)人賬戶(hù)的轉(zhuǎn)入比例差距較大，改革力度過(guò)大反而不利于改革的進(jìn)展。

　　因此，在各地醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌制度較為混亂的背景下，需要在中央層面有所回應(yīng)，以理順門(mén)診統(tǒng)籌的思路，便于醫(yī)保制度及早地穩(wěn)定和定型。