“每一種付費方式都是有它的缺點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)，我們不要過(guò)度地迷信某一種模式，包括DRG（DiagnosisRelatedGroups）收付費，優(yōu)點(diǎn)越多，缺點(diǎn)也越多，管理難度越大。”

　　9月14日，人力資源和社會(huì )保障事業(yè)管理中心副主任黃華波在“中國DRG收付費論壇”上指出，不同的付費方式對醫保經(jīng)辦的要求不一樣，對實(shí)施條件也不一樣。黃華波并強調，DRG收付費方式是目前實(shí)施條件要求最高的，經(jīng)辦管理難度也是比較大的。

　　難在哪里？在健康點(diǎn)記者看來(lái)，作為一種以控制醫療費用為目的的支付手段，DRG收付費方式的難點(diǎn)可以分兩個(gè)階段來(lái)看。推廣階段，難在這種付費方式不能滿(mǎn)足涉及到的各方利益，讓大家都樂(lè )意接受。使用階段，難在監管部門(mén)很難做到有效監管，避免“鉆空子”情況的出現。

　　樂(lè )了醫保苦了誰(shuí)？

　　在DRG收付費改革開(kāi)展以來(lái)，其成效從數字上來(lái)看還是比較客觀(guān)的。以金華為例，金華市七家醫院住院部門(mén)進(jìn)行打包預付試點(diǎn)，結果顯示：2016年7月到12月試點(diǎn)醫院的平均住院總費用增長(cháng)率為11%，與2015年的總費用平均增長(cháng)率15%相比，增長(cháng)率呈明顯下降趨勢;住院人次增長(cháng)10,711人次，增長(cháng)率13.65%，但均次住院費用僅從9416元增長(cháng)到9487元，基本出現零增長(cháng)。

　　然而在DRG收付費的發(fā)展進(jìn)程上，我國與美國等歐美國家相比依舊是遠遠落后的。其主要表現為，“在優(yōu)化醫療服務(wù)收付費體系的重點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題上，我們還缺乏實(shí)質(zhì)性的突破。”

　　國家衛生計生委財務(wù)司副司長(cháng)樊摯敏在“中國DRG收付費論壇”上指出，“當前的收付費方式不能有效控制醫療機構的趨利行為，醫療服務(wù)費用的不合理增長(cháng)依然存在，群眾醫療費用支付比例較高的問(wèn)題并沒(méi)有得到緩解。”

　　造成這種問(wèn)題的主要原因是什么呢？或許是對原本既得利益格局的改變無(wú)法滿(mǎn)足各方的期待。簡(jiǎn)單點(diǎn)說(shuō)，就是醫生的收入還沒(méi)有提上去，醫院原本的收益也降低了，患者獲得醫療服務(wù)的質(zhì)量暫時(shí)也還沒(méi)有合理的監測方式。可以說(shuō)是除了醫保樂(lè )開(kāi)花，醫生、醫院、患者都沒(méi)有嘗到甜果子。

　　我們來(lái)具體分析看看。

　　對醫生來(lái)說(shuō)，實(shí)行DRG收付費改革的前提是提高醫生的服務(wù)技術(shù)和勞務(wù)收入。無(wú)論是上個(gè)世紀80年代還是現在，歐美發(fā)達國家的醫生收入都是很可觀(guān)的，在醫院的開(kāi)支中占比也很高，這也是歐美國家的DRG收付費改革能取得好的結果的基礎。然而在我國，醫生的部分收入來(lái)自其“創(chuàng )收”能力，DRG改革后，這部分收入被取消，而醫院由于沒(méi)有更多的收入空間，也無(wú)法為醫生提供補貼，這就有可能造成醫生收入的下降。

　　對此，國家衛計委衛生發(fā)展研究中心主任傅衛曾在接受媒體采訪(fǎng)時(shí)指出，所有預付制的支付方式改革，最后強調的都是“結余留用”，目的在于讓醫院更有動(dòng)力控制費用，將過(guò)去的藥品和耗材變成成本支出，同時(shí)規范醫生行為。她解釋?zhuān)?ldquo;綜合判斷，未來(lái)DRG全面改革后，醫院和醫生的收入應該不會(huì )因此減少。”

　　但值得注意的是，不減少也不意味著(zhù)增加。想必未來(lái)要讓醫生愿意接受改革，其收入制度改革將是重要的一個(gè)環(huán)節。

　　對醫院來(lái)說(shuō)，DRG改革相當于切斷了其原收入來(lái)源的一部分。一直以來(lái)，中國醫院主要的收費和醫保支付方式就是按醫療服務(wù)項目收付費。根據《關(guān)于2015年度公立醫院綜合改革效果評價(jià)考核工作情況的報告》顯示，2015年，中國財政補助收入僅占醫院總支出的9.2%。顯然，目前醫院的其余補償主要還是從醫療服務(wù)活動(dòng)中獲取的。

　　DRG改革后，醫院增收將不能再依賴(lài)開(kāi)藥多做檢查多用耗材，為獲得利潤，醫院需要主動(dòng)降低成本，縮短住院天數，減少誘導性醫療費用支付。這種改革結果對于醫院來(lái)說(shuō)顯然是不那么誘人的。

　　對病人來(lái)說(shuō)，最大的難題就在于如何保證醫療服務(wù)的質(zhì)量。我們試想這樣一個(gè)場(chǎng)景：患者得了重感冒，到醫院后看病拿藥付錢(qián)，可是如果這個(gè)患者的病在吃了藥之后沒(méi)有完全好怎么辦？這個(gè)治療效果要怎么評估？實(shí)行“打包收費”后，醫院會(huì )積極去控制成本，減少耗材、藥品等醫療資源的使用，這是不是意味著(zhù)醫院可能用更便宜藥效卻比較差的藥呢？這些都是患者會(huì )合理存疑的問(wèn)題。如果沒(méi)有一個(gè)極致精細化、標準化的醫療服務(wù)評估體系，沒(méi)有一個(gè)按醫療效果評估的患者付費機制，患者不會(huì )輕易認可這種模式。

　　經(jīng)辦管理難度大

　　拋開(kāi)推廣過(guò)程中的困難不談，我們假設DRG收付費模式的推廣非常順利，并且已經(jīng)在各大醫院鋪開(kāi)，這時(shí)候就會(huì )出現另一個(gè)問(wèn)題：怎么管？

　　實(shí)際上，DRG收付費方式的改革，可以說(shuō)是一場(chǎng)硬仗了。因為鑒于DRG收付費方式對實(shí)施條件的高要求，目前，其經(jīng)辦管理難度也是比較大的。

　　一方面，目前，中國醫療保障體系尚不完善，各省市的模式也不相同，會(huì )給DRG實(shí)踐帶來(lái)一定的難度。另一方面，醫院用藥以及各大藥店、診所的費用監控和管理還不到位。此外，在監管方法上，目前也尚未能找到最適合的方式。

　　醫院和醫生是不是會(huì )作假，出現假住院、小病充大病的情況？醫院會(huì )不會(huì )考慮到患者的不同評分標準，不愿接收癌癥終末期、褥瘡等患者？這些問(wèn)題都是可能在監管不利情況下出現的問(wèn)題。

　　“推行DRG不能簡(jiǎn)單地布置管住院病人而不管門(mén)診和社區，特別是要防止打包以后，把一些需要在醫院住院期間做的檢查推到門(mén)診去。”在“中國DRG收付費論壇”上，衛生發(fā)展研究中心榮譽(yù)主任張振忠教授指出，針對這種可能出現的情況，衛生發(fā)展研究中心也制定了相關(guān)的制度。

　　以患者最為擔心的服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題為例，張振忠解釋到，“推行了打包付費后人們自然而然地就會(huì )想到會(huì )不會(huì )減少服務(wù)，會(huì )不會(huì )出現以次沖好的現象，針對這些也都制定了相關(guān)的管理制度手段。”在他看來(lái)，一套政策制度可以確保技術(shù)和產(chǎn)品創(chuàng )新能夠進(jìn)入到這個(gè)系統里來(lái)。

　　如何解決這個(gè)問(wèn)題？黃華波認為，DRG改革經(jīng)辦管理的要點(diǎn)是醫藥加強過(guò)程監管，充分利用醫保大數據審核監督，二是要結合制定支付標準加以管理。此外，從定價(jià)方面，張振忠也提出了自己的看法。“首先要看到這個(gè)定地區在過(guò)去的三年或三年以上的時(shí)間里，它的費用增長(cháng)的趨勢是什么樣的。”他強調，醫療費用每年15-20%的增長(cháng)率是醫保承擔不起的，DRG收付費方式在定價(jià)時(shí)將費用的增長(cháng)幅度控制在8-10%之間，對地區內的醫療總費用進(jìn)行把控。此外，針對不同類(lèi)型不同級別醫院，基于不同的補償比例。

　　通過(guò)數據審核以及定價(jià)的把控，DRG改革經(jīng)辦管理難題或許可以得到解決。

　　總的來(lái)說(shuō)，實(shí)現醫保控費是一件對納稅人負責的好事，但前提是能夠做到讓醫院有意愿在控費的前提下依舊能夠提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，能夠讓患者在最大程度上收益。未來(lái)，DRG收付費改革還有很遠的路要走。