上海市委、市政府高度重視醫療衛生事業(yè)發(fā)展，始終將發(fā)展社區衛生服務(wù)、構建家庭醫生制度作為改革重點(diǎn)，在國務(wù)院醫改辦、國家衛生計生委的統籌領(lǐng)導下，積極探索家庭醫生簽約服務(wù)，通過(guò)“做實(shí)簽約、夯實(shí)服務(wù)、健全機制”，推動(dòng)建立高效、有序的醫療衛生服務(wù)體系。

　　一、做實(shí)簽約，建立緊密服務(wù)關(guān)系

　　2011年上海啟動(dòng)家庭醫生制度試點(diǎn)，以簽約為主要任務(wù)，引導居民認識、接觸與逐步接受家庭醫生服務(wù)，我們稱(chēng)之為上海家庭醫生制度1.0版。截至2016年，全市家庭醫生共簽約常住居民超過(guò)1000萬(wàn)人，簽約率超過(guò)45%，家庭醫生與居民的簽約服務(wù)關(guān)系正在逐步建立。

　　2015年11月，在家庭醫生簽約基礎上，上海啟動(dòng)了“1+1+1”醫療機構組合簽約試點(diǎn)（即居民可自愿選擇一名家庭醫生簽約，并可再從全市范圍內選擇一家區級醫院、一家市級醫院進(jìn)行簽約），優(yōu)先滿(mǎn)足本市60歲以上老年人、慢性病居民、孕產(chǎn)婦、兒童等重點(diǎn)人群簽約需求，著(zhù)力打造家庭醫生制度“2.0”版，力求通過(guò)進(jìn)一步緊密簽約服務(wù)關(guān)系，提升家庭醫生初級診療能力與健康管理能力，逐步建立起分級診療制度，全面實(shí)現家庭醫生守門(mén)人職能。

　　截至2017年一季度，上海共有218家社區衛生服務(wù)中心啟動(dòng)“1+1+1”簽約試點(diǎn)，覆蓋上海90%的社區，已簽約“1+1+1”居民超過(guò)160萬(wàn)人，其中上述社區60歲以上老人簽約率已超過(guò)37%。

　　二、夯實(shí)服務(wù)，引導就診下沉社區

　　“1+1+1”簽約后，居民在簽約醫療機構組合內就診，或通過(guò)家庭醫生轉診至其他醫療機構，在就診流程、預約等待、配藥種類(lèi)、配藥數量等方面均可享有優(yōu)惠服務(wù)政策。

　　（一）實(shí)現預約優(yōu)先轉診

　　上海已搭建市級優(yōu)先預約號源信息化平臺，上級醫院拿出50%的專(zhuān)科和專(zhuān)家門(mén)診預約號源，提前50%時(shí)間優(yōu)先向家庭醫生與簽約居民開(kāi)放，目前接入35家市級醫院，7700余名專(zhuān)科醫生，每天有超過(guò)1萬(wàn)個(gè)門(mén)診號源優(yōu)先預留給家庭醫生，實(shí)現簽約居民優(yōu)先轉診。

　　（二）實(shí)現慢性病用藥“長(cháng)處方”

　　對于服務(wù)依從性好、病情穩定的慢性病簽約居民，家庭醫生可一次性開(kāi)具1-2個(gè)月藥量，并通過(guò)多種形式對簽約居民進(jìn)行用藥后的跟蹤隨訪(fǎng)，在保證醫療安全與效果的基礎上，減輕往返醫療機構次數。

　　（三）實(shí)現延續上級醫院處方

　　經(jīng)家庭醫生轉診至上級醫院的簽約居民，再回到社區就診時(shí)，家庭醫生可延用上級醫院專(zhuān)科醫生所開(kāi)具處方中同樣的藥品（包括社區本地藥庫中沒(méi)有的非基本藥品），并通過(guò)第三方物流免費配送至社區衛生服務(wù)中心、服務(wù)站、居民就近藥房或居民家里，滿(mǎn)足社區居民針對性用藥需求。社區衛生服務(wù)中心已開(kāi)具“延伸處方”超過(guò)27萬(wàn)張。

　　（四）實(shí)現針對性健康管理

　　家庭醫生接受居民多種形式健康咨詢(xún)，為居民健康出謀劃策，對簽約居民進(jìn)行定期健康評估，根據健康評估結果，按照簽約居民不同健康需求，制定符合其個(gè)體情況的針對性健康管理方案，并予以跟蹤實(shí)施。

　　2017年，已簽約“1+1+1”醫療機構組合的居民，門(mén)診在“1+1+1”簽約醫療機構組合內就診近80%，在社區衛生服務(wù)中心就診超過(guò)70%，在簽約社區就診也達到60%，比上年同期增加1.2個(gè)百分點(diǎn)。同時(shí)，人均就診頻次比上年同期下降0.56次。體現出簽約居民就診下沉社區效應初顯，不必要的診療頻次得到初步控制。

　　三、健全機制，形成系列配套支撐

　　（一）打造社區衛生平臺機制

　　把社區衛生服務(wù)中心打造為政府履行基本衛生職責的公共平臺、全科醫生執業(yè)的工作平臺、市場(chǎng)資源引入的整合平臺、居民獲得基本醫療衛生的服務(wù)平臺、“醫養結合”的支持平臺。充分發(fā)揮平臺的開(kāi)放屬性，通過(guò)平臺整合各類(lèi)體制內與市場(chǎng)上的資源，對家庭醫生提供資源支撐。

　　（二）建立政府購買(mǎi)服務(wù)機制

　　上海制訂了6大類(lèi)141項社區衛生服務(wù)基本項目，引入標化工作量，作為基本項目的“度量衡”。在此基礎上，建立與標化工作量對應的崗位設置、績(jì)效評價(jià)、財政補償、薪酬核定標準，為政府購買(mǎi)服務(wù)提供了量化手段，促進(jìn)政府職能轉變和管理精細化。

　　（三）構建隊伍發(fā)展持續機制

　　一手抓培養人，把全科醫生培養納入住院醫師規范化培訓，2010年以來(lái)累計招錄2000余人，900余人完成培訓后全部“下沉”社區。目前上海全科醫生數約7000人。一手抓留住人，推進(jìn)符合社區衛生服務(wù)特點(diǎn)的薪酬制度改革，提高社區高級職稱(chēng)比例（從3%-5%提高到6%-10%），評審中強化具有社區特點(diǎn)的技能、業(yè)績(jì)考核，讓全科醫生職業(yè)發(fā)展“更有盼頭”。

　　（四）探索簽約服務(wù)激勵機制

　　在長(cháng)寧、徐匯等區試點(diǎn)按照有效簽約人頭支付簽約服務(wù)費，結合服務(wù)質(zhì)量與效果，探索醫保按人頭支付的制度雛形。在“1+1+1”簽約試點(diǎn)中，將在全市逐步推廣家庭醫生管理醫保費用試點(diǎn)，細化簽約服務(wù)考核指標體系，建立配套的簽約服務(wù)費激勵機制，促使家庭醫生主動(dòng)服務(wù)，激發(fā)生產(chǎn)活力。

　　（五）加強優(yōu)質(zhì)資源聯(lián)動(dòng)機制

　　強化公立醫院對社區的支撐，各公立醫院均成立社區衛生對接服務(wù)部門(mén)。組建區域性影像、檢驗、心電診斷中心，實(shí)現社區診斷水平同質(zhì)化。充分利用信息化技術(shù)，支撐公立醫院、公共衛生機構和社區協(xié)同開(kāi)展居民健康管理，推動(dòng)“全專(zhuān)結合、防治結合”。

　　（六）貫穿信息技術(shù)支撐機制

　　上海已建立了電子健康檔案和電子病歷兩個(gè)基礎數據庫，實(shí)現市、區公立醫療衛生機構互聯(lián)互通和數據共享。

　　市級數據中心已集聚超過(guò)200億條的診療數據，并以平均每天1800多萬(wàn)條的速度增加。配合家庭醫生制度構建，建立社區衛生綜合管理平臺和分級診療的支持平臺，支撐預約轉診、處方延伸、藥品物流配送、績(jì)效考核管理等改革舉措的實(shí)施。

　　開(kāi)發(fā)社區衛生服務(wù)綜合管理APP，可自動(dòng)采集、實(shí)時(shí)掌握上海每個(gè)區、社區、家庭醫生具體簽約情況、診療流向、頻次費用、健康管理結果等，形成“公開(kāi)透明、客觀(guān)動(dòng)態(tài)”的評價(jià)機制。

　　今年年內，“1+1+1”醫療機構組合簽約試點(diǎn)將拓展至上海所有社區。到2020年底，我們將力爭將家庭醫生服務(wù)覆蓋全市所有家庭，讓醫療資源分配和利用更加有序有效，讓廣大市民享有更有效、更便捷、更安全的醫療衛生服務(wù)。