目前，分級診療可以說(shuō)是醫改的核心戰略之一，一度受到產(chǎn)學(xué)研醫各界的高度關(guān)注。然而，目前的分級診療還是存在著(zhù)問(wèn)題。

　　1.財政投入。目前為止，政府是按照所屬關(guān)系對公立醫院進(jìn)行財政投入。省政府投資省醫院，市政府投資市醫院，縣政府投資縣醫院，沒(méi)有一家醫院是按照分級診療體系投入資產(chǎn)的。

　　2.醫保支付方式存在障礙。醫保是按照每個(gè)醫院的總額進(jìn)行付費，而且各家醫院之間的支付體系是不相通的，患者在體系內的醫院之間轉診還是需要二次付費。

　　3.物質(zhì)供應鏈存在問(wèn)題，分級診療體系內沒(méi)有達到物質(zhì)和利益共享。

　　4.信息化出現問(wèn)題，就細節上來(lái)講，從醫生到病案錄入員都還沒(méi)有規范好，就醫院層面而言，信息和系統分開(kāi)，信息孤島廣泛存在。

　　針對這四個(gè)問(wèn)題，在國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步神話(huà)基本醫療保險支付方式冷的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)[2017]55號）中提出了兩個(gè)重要方法。

　　1.是用“區域（或一定范圍內）醫保基金總額控制代替了具體醫療機構總額控制”。

　　2.積極探索將點(diǎn)數法與預算總額管理、按病種付費等相結合。

　　每家醫院的醫保預付總額是根據頭年醫保總額*110%來(lái)計算的。將點(diǎn)數法和區域醫保基金總額結合，總額控制指標將向基層醫療機構傾斜，出于對控費的需求，區域內醫院之間的協(xié)同作用就能發(fā)揮出來(lái)，醫院便可以追求更好的服務(wù)、更大的覆蓋半徑更低的成本，從而進(jìn)行醫保份額的爭奪。

　　對此，人社部醫療保險司司長(cháng)陳金甫在6月29日對于55號文件做了詳細解讀，指出將從三個(gè)方面促使本次支付手段深入基層。

　　1.基層醫療機構更有動(dòng)力留住患者

　　探索將簽約居民的門(mén)診基金按照人頭支付給基層的醫療機構，將符合規定的家庭醫生簽約服務(wù)費用納入醫保的支付范圍。患者轉診時(shí)將由基層醫療衛生機構支付一定的轉診費用。

　　2.刺激上級醫院主動(dòng)下方患者

　　在制定總額控制指標的時(shí)候，要向基層和兒童醫療機構等適當的傾斜，以便促進(jìn)它們的發(fā)展。

　　3.打通支付環(huán)節

　　對于符合規定的轉診患者，可以采用連續計算起付線(xiàn)，探索對總想合作的醫療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫保總額付費，合理引導雙向轉診。

　　當然，所有的制度良好運行的前提是醫務(wù)人員醫療行為專(zhuān)業(yè)規范化、醫療信息標準化。在面對改革落地提出的質(zhì)疑時(shí)，更應當將醫療規范化和標準化貫徹實(shí)施到底。

　　國家衛計委在6月26日時(shí)公布了一套完整的《全國按疾病診斷相關(guān)分組收付費規范》體系，對于臨床診斷術(shù)語(yǔ)、ICD國家標準碼、醫療服務(wù)操作編碼和點(diǎn)子病歷和病案首頁(yè)四個(gè)層面做了精細詳盡的規范指導。

　　據有關(guān)人士透露，ICD10已經(jīng)成為了國家標準。從診斷和操作的層面來(lái)講，也正在從規范一步步到標準改進(jìn)。在所有改革實(shí)施的過(guò)程中，也應當規范體系，將動(dòng)態(tài)調整并逐漸趨于完善。雖然標準化和支付方式改革看起來(lái)像是一個(gè)相互悖論的課題，但是從支付方式入手進(jìn)行改變，證明了本次改革已經(jīng)具備了內在的動(dòng)力。