昆明是全國45個(gè)醫療服務(wù)智能監控重點(diǎn)聯(lián)系城市之一，當前昆明市醫療服務(wù)智能監控系統基本已建設完成，并進(jìn)行了測試、培訓工作。該系統去年7月1日上線(xiàn)試點(diǎn)運行。

　　對于病人來(lái)說(shuō)，在住院的時(shí)候除了擔心自己的病情之外，還會(huì )擔心醫院在診療收費的過(guò)程中是否存在過(guò)度治療、用藥不當、醫療費用存在問(wèn)題等情況。去年7月開(kāi)始，昆明市醫療保險監控系統在市直各定點(diǎn)醫療機構以及西山區、倘甸和轎子山兩區、陽(yáng)宗海風(fēng)景名勝區3個(gè)縣區定點(diǎn)醫療機構試點(diǎn)。經(jīng)過(guò)一年試點(diǎn)之后，本月起，昆明市醫療服務(wù)智能監控系統已實(shí)現全市定點(diǎn)醫療機構全覆蓋，能對所有醫療病歷進(jìn)行智能化和人工化的雙重審核。

　　昆明是全國45個(gè)醫療服務(wù)智能監控重點(diǎn)聯(lián)系城市之一，當前昆明市醫療服務(wù)智能監控系統基本已建設完成，并進(jìn)行了測試、培訓工作。該系統去年7月1日上線(xiàn)試點(diǎn)運行，依托人社部已開(kāi)發(fā)的醫療服務(wù)監控系統基礎平臺，昆明市的醫保智能監控系統嵌入了第三方醫療知識庫、昆明市醫保規則等內容，通過(guò)系統規則排查，不僅可以篩選出有疑點(diǎn)的病歷，開(kāi)展醫療費用的審核工作，還可以從審核人員以及審核質(zhì)量上提升水平，避免審核人員水平參差不齊導致的審核差異等情況。

　　“現在通過(guò)啟用醫療保險智能監控系統來(lái)進(jìn)行醫療費用審核工作，不僅能對所有的病歷進(jìn)行全覆蓋審核，還可以根據錄入的規則直接找出疑點(diǎn)，再結合人工進(jìn)行審核就非常方便、全面了。”市醫保中心副主任張翔介紹，以前在開(kāi)展醫療費用審核工作時(shí)，全市可以進(jìn)行審核的工作人員僅有300余人，面對一年700多家定點(diǎn)醫院開(kāi)出的10多萬(wàn)份醫療病歷，要進(jìn)行全面審核幾乎是不可能的。因此，在以往的工作中，只能采取抽查方式，在月初抽取20%的病歷進(jìn)行人工審查。啟用系統后，除了審查的覆蓋面更加廣泛以外，通過(guò)引入第三方醫療知識庫等內容，可以使醫療保險費用的審核更具準確性。

　　該系統主要是通過(guò)對醫院、醫師、參保人三方面的監控進(jìn)行醫療費用審核，由系統審核、經(jīng)辦機構初審、定點(diǎn)醫療機構申訴、延期申訴提交、終審結果提交五步審核流程構成，審核范圍為定點(diǎn)醫療機構上傳醫保信息系統的醫療費用，含城鎮職工、城鄉居民醫療保險住院、門(mén)診費用。整個(gè)審核周期中，醫保經(jīng)辦機構和定點(diǎn)醫療機構都通過(guò)該系統進(jìn)行上傳、下達。

　　實(shí)現昆明市定點(diǎn)醫療機構全覆蓋后，各定點(diǎn)醫療機構把7月產(chǎn)生的醫療費用數據收集后，由醫保經(jīng)辦機構上傳，在8月第一個(gè)星期通過(guò)市醫保中心智能系統審核，篩選出存在疑點(diǎn)的病歷。這些存在疑點(diǎn)的病歷將被該系統推送至各醫保經(jīng)辦機構，由各機構審核人員進(jìn)行初審，進(jìn)行后續的工作。但是從審核時(shí)間上來(lái)看，因為審核病歷范圍實(shí)現全部覆蓋后，人工審核的工作量也大大增加，審核壓力也更大。據目前試運行的統計情況來(lái)看，每個(gè)月的數據7天左右匯總輸送到系統內，全部審核過(guò)程大約需要50天。

　　“醫療費用的審核目前只是醫療保險智能監控系統的啟動(dòng)階段，后期智能系統的工作領(lǐng)域將逐步擴展。啟用系統后，通過(guò)系統采集的海量醫療病歷數據，運用智能審核結果，系統分析出規律，未來(lái)我們可以有針對性地解決排查出的突出問(wèn)題，并歸納總結出科學(xué)的審核策略，完善審核規則。”張翔表示。

　　此外，系統也將在醫療費用審核規則上不斷改進(jìn)，增加醫保經(jīng)驗等規則，不斷增加醫保監控系統功能，實(shí)現對醫生進(jìn)行事前提醒，使其能在系統上調取參保人的歷史情況，規避參保人套保騙保行為，達到對醫院、醫護人員和參保人的三方監管。