2017年5月24日，天津工人報(bào)醫(yī)保茶座邀請(qǐng)到十六屆市人大代表劉智和市人社局總經(jīng)濟(jì)師高連歡，探討治理騙保倒藥的長(zhǎng)效治理機(jī)制。

　　主持人：

　　劉智代表您好，我們知道長(zhǎng)期以來(lái)，您對(duì)本市醫(yī)療保險(xiǎn)工作一直高度關(guān)注，今年兩會(huì)期間您又提出了“關(guān)于治理騙保倒藥需要建立長(zhǎng)效治理機(jī)制”的建議，您提建議的初衷和背景是什么呢？。

　　劉智：

　　隨著我市醫(yī)保覆蓋面的不斷擴(kuò)大，騙保現(xiàn)象也不斷出現(xiàn)。各種騙保現(xiàn)象是對(duì)醫(yī)?；鸬姆欠ㄇ治g，建議盡快建立長(zhǎng)效機(jī)制予以治理，以保證百姓的救命錢(qián)不被任何部門(mén)和個(gè)人非法占用。

　　主持人：

　　關(guān)于長(zhǎng)效治理機(jī)制，您有什么建設(shè)性的建議？

　　劉智：

　　本次建議中我主要提了4個(gè)方面的措施：

　　一是強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管的作用。騙?，F(xiàn)象的多寡及其治理成效應(yīng)當(dāng)成為考核醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)政績(jī)的核心指標(biāo)。

　　二是嚴(yán)格醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店定點(diǎn)資質(zhì)管理。完善準(zhǔn)入和退出機(jī)制，及時(shí)取消違規(guī)機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)資格，盡快建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)誠(chéng)信體系。

　　三是完善醫(yī)保信息系統(tǒng)。參保人醫(yī)?？ㄖ械男畔?yīng)當(dāng)成為檢驗(yàn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)與參保人誠(chéng)信的依據(jù)。

　　四是應(yīng)當(dāng)確立司法制約措施。醫(yī)保基金是所有參保人的公共基金，侵蝕了基金就侵犯了所有參保人的利益，就必須為此付出相應(yīng)的代價(jià)。

　　主持人：

　　那么我們請(qǐng)問(wèn)一下高局，針對(duì)違規(guī)騙保的治理，近年來(lái)我市人力社保部門(mén)做了哪些具體工作呢？

　　高連歡：

　　我市的醫(yī)保監(jiān)管工作起步于2012年，到現(xiàn)在為止，可以說(shuō)經(jīng)過(guò)了三個(gè)階段：

　　一是2012年，本市從法律依據(jù)、隊(duì)伍建設(shè)、監(jiān)督措施三個(gè)層面在全國(guó)率先建立了醫(yī)保監(jiān)管體制。以政府令的形式出臺(tái)了《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（津政令〔2012〕49號(hào)），明確了欺詐騙保的法律責(zé)任；2014年，市人社局聯(lián)合法院、檢察院、公安局、法制辦、衛(wèi)計(jì)委等六部門(mén)聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于建立社會(huì)保險(xiǎn)欺詐案件行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作機(jī)制的通知》（津人社局發(fā)〔2014〕97號(hào)），進(jìn)一步規(guī)范了本市的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作。

　　二是2016年市委市政府專門(mén)出臺(tái)了《關(guān)于印發(fā)天津市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革方案的通知》（津黨發(fā)〔2016〕30號(hào)）。文件強(qiáng)調(diào)“人力社保部門(mén)要強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)誠(chéng)信管理，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保等違規(guī)行為”。同時(shí)出臺(tái)的還有《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》（津政發(fā)〔2016〕17號(hào)），針對(duì)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管提出了具體措施意見(jiàn)。這兩個(gè)文件不僅是當(dāng)前和今后一個(gè)時(shí)期加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作的方向指引，也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加快建設(shè)健康天津，完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，著力保障和改善民生的重要舉措。

　　三是市人社局今年出臺(tái)《關(guān)于印發(fā)在局系統(tǒng)開(kāi)展不作為不擔(dān)當(dāng)問(wèn)題專項(xiàng)治理實(shí)施方案的通知》（津人社黨組發(fā)〔2017〕13號(hào)）。文件要求，圍繞醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作，要主動(dòng)作為、敢于擔(dān)當(dāng)，積極推進(jìn)政策創(chuàng)新和監(jiān)管創(chuàng)新，嚴(yán)厲打擊違法違規(guī)行為，著力健全長(zhǎng)效工作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作真管真嚴(yán)、敢管敢嚴(yán)、長(zhǎng)管長(zhǎng)嚴(yán)，將醫(yī)療保險(xiǎn)基金真正用于保障人民群眾治病救命和健康權(quán)益上。

　　主持人：

　　據(jù)我報(bào)記者最新消息，2017年5月17日，市人社局印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作的意見(jiàn)》（津人社局發(fā)〔2017〕51號(hào)），這是今年人社部門(mén)針對(duì)醫(yī)保監(jiān)管提出的專門(mén)措施，要求進(jìn)一步提升醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理水平，嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐騙保行為，保護(hù)百姓的救命錢(qián)、治病錢(qián)和健康錢(qián)。

　　劉智：

　　這個(gè)我也聽(tīng)說(shuō)了，能不能請(qǐng)高局為我們?cè)敿?xì)介紹一下？

　　高連歡：

　　好的。《意見(jiàn)》主要從工作機(jī)制、信息技術(shù)、法制建設(shè)、隊(duì)伍建設(shè)4個(gè)部分共17個(gè)方面，對(duì)全面加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作做出安排。

　　工作機(jī)制方面，《意見(jiàn)》要求進(jìn)一步創(chuàng)新工作機(jī)制，持續(xù)強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理懲戒力度。主要包括6項(xiàng)內(nèi)容：

　　一是實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)管清單管理。對(duì)于承包、出租科室；虛假申報(bào)；超許可范圍執(zhí)業(yè)；偽造醫(yī)療文書(shū)或憑證；私自聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；斂存社會(huì)保障卡；掛靠執(zhí)業(yè)醫(yī)師證、出借醫(yī)師工作站；抗拒阻撓監(jiān)督檢查、拒不執(zhí)行處理處罰決定等八種性質(zhì)惡劣的違法違規(guī)行為，列入醫(yī)保監(jiān)督管理重點(diǎn)打擊清單，實(shí)行一票否決，終止社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議或取消醫(yī)師、藥師的醫(yī)保服務(wù)資格。

　　二是實(shí)行“網(wǎng)警”巡查管理。充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)作用，不斷增強(qiáng)系統(tǒng)功能應(yīng)用，采取監(jiān)控跟蹤、警示約談、立案查處和“回頭看”等方式，做到隨時(shí)預(yù)警、迅速反應(yīng)、及時(shí)查處，對(duì)拒不改正的從重處罰，形成持續(xù)打擊。

　　三是建立監(jiān)督與經(jīng)辦快速反應(yīng)工作機(jī)制。建立聯(lián)席會(huì)議制度，強(qiáng)化部門(mén)協(xié)作管理，突出“短平快”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)急“止損”。醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)或醫(yī)師、藥師存在涉嫌違法違規(guī)行為的，應(yīng)及時(shí)通知經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議或醫(yī)師、藥師的服務(wù)資格。

　　四是探索實(shí)行“熔斷”機(jī)制。進(jìn)一步建立更為科學(xué)完善的實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)指標(biāo)體系，根據(jù)系統(tǒng)分析對(duì)疑似違規(guī)行為進(jìn)行提前警示，持續(xù)觸碰違規(guī)指標(biāo)的，按照社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議由系統(tǒng)立即自動(dòng)暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算或服務(wù)資格。

　　五是加強(qiáng)信息公開(kāi)和社會(huì)監(jiān)督。著力強(qiáng)化信息公開(kāi)渠道建設(shè)，廣泛通過(guò)市人力社保局門(mén)戶網(wǎng)站、醫(yī)保誠(chéng)信網(wǎng)監(jiān)督宣傳專欄、醫(yī)保監(jiān)督微信公眾號(hào)、醫(yī)保監(jiān)管短信平臺(tái)等渠道，同步通報(bào)違法違規(guī)行為，在本市主流媒體對(duì)典型案例定期進(jìn)行公示曝光，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。

　　六是發(fā)揮區(qū)人力社保行政部門(mén)監(jiān)督管理職能作用。各區(qū)人力社保行政部門(mén)要強(qiáng)化屬地監(jiān)管職能，對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師、藥師和參保人員涉嫌違法違規(guī)行為實(shí)施監(jiān)督檢查，并配合市人力社保行政部門(mén)開(kāi)展專項(xiàng)檢查；市醫(yī)保監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)各區(qū)人力社保行政部門(mén)醫(yī)保監(jiān)督檢查工作的培訓(xùn)和指導(dǎo)，探索開(kāi)展聯(lián)合辦案工作機(jī)制，通過(guò)信息共享、聯(lián)合檢查、案件會(huì)商等形式，形成市、區(qū)兩級(jí)監(jiān)督管理的工作格局。

　　劉智：

　　剛才您介紹的是在工作機(jī)制方面的內(nèi)容，那么在運(yùn)用信息技術(shù)加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管方面，文件是如何規(guī)定的呢？

　　高連歡：

　　在信息技術(shù)方面，《意見(jiàn)》要求進(jìn)一步強(qiáng)化信息技術(shù)應(yīng)用，不斷提升醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理效能。主要包括3項(xiàng)內(nèi)容：

　　一是加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)管理。完善醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)庫(kù)、科室?guī)?、醫(yī)師藥師庫(kù)，增加信息項(xiàng)目、規(guī)范數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。在藥品生產(chǎn)、招標(biāo)采購(gòu)和銷售環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)賦碼上傳管理的基礎(chǔ)上，建立醫(yī)療保險(xiǎn)藥品電子信息監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品從醫(yī)療機(jī)構(gòu)到醫(yī)師到參保人員的全程追溯管理。

　　二是推廣人臉識(shí)別技術(shù)。探索人臉識(shí)別技術(shù)在醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作中的應(yīng)用，先行在新增、恢復(fù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)推行，逐步擴(kuò)大到全市所有定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)，確保醫(yī)師、藥師工作站實(shí)名登錄、參保人員實(shí)名就醫(yī)。

　　三是加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用審核管理。完善醫(yī)療保險(xiǎn)智能審核系統(tǒng)，利用大數(shù)據(jù)、信息化技術(shù)對(duì)上傳數(shù)據(jù)進(jìn)行智能審核，優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理。在門(mén)診和門(mén)診特定疾病醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)上傳的基礎(chǔ)上，全面推行住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)上傳，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用智能審核、實(shí)時(shí)監(jiān)控。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額管理工作，加強(qiáng)日常監(jiān)督考核。

　　劉智：

　　那么再請(qǐng)您介紹一下如何通過(guò)法制建設(shè)加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管。

　　高連歡：

　　在法制建設(shè)方面，《意見(jiàn)》要求進(jìn)一步完善法制建設(shè)，全面提高醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理依法行政水平。主要包括5項(xiàng)內(nèi)容：

　　一是完善監(jiān)管法律法規(guī)。梳理醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)法律法規(guī)，特別是涉及醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理的各項(xiàng)條款，著重完善醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理的主體、形式、措施、違規(guī)行為的種類以及法律責(zé)任等內(nèi)容，夯實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作的法律基礎(chǔ)。

　　二是加強(qiáng)協(xié)議監(jiān)督管理。根據(jù)工作實(shí)際完善社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，增設(shè)對(duì)拒不配合監(jiān)督檢查行為的處理，進(jìn)一步加強(qiáng)協(xié)議監(jiān)督管理，根據(jù)違約情節(jié)輕重，嚴(yán)格予以限期整改、暫停支付、暫停協(xié)議（資格）、終止協(xié)議（資格）等處理。

　　三是規(guī)范監(jiān)督執(zhí)法行為。醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作必須嚴(yán)格按照立案、調(diào)查、法制審核、處理處罰和執(zhí)行等法定程序開(kāi)展執(zhí)法活動(dòng)，嚴(yán)格執(zhí)行“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”，以事實(shí)為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩，在集體討論的基礎(chǔ)上準(zhǔn)確適用裁量權(quán)，規(guī)避廉潔風(fēng)險(xiǎn)。

　　四是健全聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制。加強(qiáng)人力社保部門(mén)與衛(wèi)生計(jì)生、市場(chǎng)監(jiān)管等行業(yè)主管部門(mén)的溝通協(xié)作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)違法違規(guī)行為發(fā)現(xiàn)、調(diào)查、認(rèn)定的及時(shí)溝通和信息共享，定期將查處的違法違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師、藥師名單向市衛(wèi)生計(jì)生和市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)通報(bào)，完善聯(lián)合執(zhí)法長(zhǎng)效機(jī)制，形成打擊合力，震懾違規(guī)行為。

　　五是加強(qiáng)行刑銜接聯(lián)動(dòng)。按照《關(guān)于加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐案件查處和移送工作》的要求，進(jìn)一步明確和細(xì)化涉嫌犯罪案件移送的標(biāo)準(zhǔn)、管轄、受理、立案等內(nèi)容。充分發(fā)揮聯(lián)席會(huì)議作用，加強(qiáng)聯(lián)動(dòng)配合查辦案件，加大案件移送工作力度，對(duì)重大案件實(shí)行掛牌督辦。

　　劉智：

　　隊(duì)伍建設(shè)是醫(yī)保監(jiān)管的基礎(chǔ)，在醫(yī)保監(jiān)督方面有哪些新的要求？

　　高連歡：

　　在隊(duì)伍建設(shè)方面，《意見(jiàn)》要求進(jìn)一步加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，保證醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作公正廉潔。主要包括3項(xiàng)內(nèi)容：

　　一是建立請(qǐng)托說(shuō)情登記制度。局系統(tǒng)各級(jí)工作人員嚴(yán)禁通過(guò)各種手段和渠道，干預(yù)、過(guò)問(wèn)、影響醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督案件查處工作。執(zhí)法人員如遇請(qǐng)托說(shuō)情者，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定在24小時(shí)之內(nèi)登記，并視情況及時(shí)向局相關(guān)職能部門(mén)或有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)備案，做到全程留痕，有據(jù)可查。經(jīng)查實(shí)屬于違法干預(yù)辦案的予以通報(bào)，造成違法后果的，依紀(jì)依法追究責(zé)任。

　　二是建立案件回訪制度。對(duì)接受現(xiàn)場(chǎng)檢查和處理處罰的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行不定期抽樣回訪，局監(jiān)察室、執(zhí)法監(jiān)督處適時(shí)參與，重點(diǎn)了解執(zhí)法人員公平、公正、廉潔、文明執(zhí)法情況，強(qiáng)化外部監(jiān)督，規(guī)范執(zhí)法管理，樹(shù)立良好形象。

　　三是嚴(yán)肅干部隊(duì)伍紀(jì)律。加強(qiáng)對(duì)執(zhí)法人員的廉潔教育、法制教育和紀(jì)律教育，統(tǒng)一簽訂承諾書(shū)，樹(shù)立良好職業(yè)道德和職業(yè)操守；健全內(nèi)部制約和外部監(jiān)督機(jī)制，堅(jiān)持用制度管權(quán)管事管人，經(jīng)查實(shí)存在違法違紀(jì)行為的，一律清除出行政執(zhí)法隊(duì)伍。

　　劉智：

　　通過(guò)今天的交談，我了解到本市在醫(yī)保監(jiān)督管理工作方面做了大量的工作。招法實(shí)、措施新，希望下一步貫徹落實(shí)也能落到實(shí)處，切實(shí)把倒藥騙保的違法現(xiàn)象遏制住，管好百姓救命錢(qián)。

　　高連歡：

　　我們也感謝您一直以來(lái)對(duì)我市醫(yī)療保障制度改革工作的關(guān)注和支持，衷心希望在今后的醫(yī)療保障制度建設(shè)中繼續(xù)得到您的指導(dǎo)和幫助。

　　主持人：

　　希望我們的茶座能夠成為人大代表、政協(xié)委員與政府部門(mén)間溝通民意，暢所欲言的橋梁紐帶，謝謝劉智代表！謝謝高連歡副局長(zhǎng)。我們下次再見(jiàn)！