自國務(wù)院醫改辦1月9日下發(fā)兩票制試行方案以來(lái)，全國31個(gè)省市自治區已有2/3落實(shí)了兩票制方案，兩票制的執行意味著(zhù)要對既往復雜的藥品流通配送進(jìn)行大洗牌，也正因如此，該政策的落地勢必會(huì )在執行層面面臨諸多前所未有的阻礙，

　　因此對于兩票制執行方案，國務(wù)院醫改辦并沒(méi)有寫(xiě)死，而是一開(kāi)始就留了一個(gè)調整窗口：“各地可結合實(shí)際制定實(shí)施細則，執行過(guò)程中出現的新情況和新問(wèn)題，請及時(shí)向國務(wù)院醫改辦報告。國務(wù)院醫改辦將會(huì )同有關(guān)部門(mén)根據試行情況，進(jìn)一步完善相關(guān)政策。”

　　根據各地陸續印發(fā)的方案，大抵有這樣一個(gè)規律：

　　經(jīng)濟發(fā)達地區對方案會(huì )有全面的本地化，方案邏輯嚴謹周密，具體執行上靈活周到。比如江蘇、浙江以及業(yè)內早有流傳方案的廣東，這些用藥規模大、藥企集中的地區，政府與企業(yè)背后的利益權衡與博弈往往盤(pán)根錯節，這對政府制定方案是個(gè)大考驗，畢竟方案中的一個(gè)細微漏洞或者具體執行環(huán)節中有政策卡頓，其影響都難以挽回。目前北京、廣東、上海均未發(fā)布方案，或許正有這種深思熟慮所在；

　　突破國家版方案的有兩種情況，一種是更加嚴格，比如山西在原國家版條例下加了不少限制、需要“兩票制”證明專(zhuān)用章、還規定了“不得委托非藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)推廣銷(xiāo)售藥品”等，青海陜西更是將耗材也納入兩票制范圍；

　　另一種情況，則是趨于寬松，比如海南可以按每個(gè)藥品來(lái)界定生產(chǎn)企業(yè)，重慶廣西允許境內總代視為生產(chǎn)企業(yè)，區區一個(gè)“內”字，拯救了進(jìn)入這兩個(gè)地區的國內總代；

　　但更多的地區對兩票制方案的制定是按兵不動(dòng)式的“中規中矩”，或許是想先試水，走一步試一步，根據試出來(lái)的問(wèn)題，再結合未來(lái)國家版的調整，之后再做應對。

　　這種中規中矩，若是按不少人的解讀，認為是政府態(tài)度是“消極”的，兩票制是逆勢，等著(zhù)看政府執行兩票制笑話(huà)的，就真的錯了。

　　安徽是全國第一個(gè)響應國家政策并且執行兩票制的地區，當時(shí)沒(méi)有過(guò)渡期，這種突襲給沒(méi)有準備的當地藥企帶來(lái)不少麻煩，所以毫不意外一開(kāi)始安徽執行得并不順利。

　　2016年11月1日正式執行兩票制，12月下發(fā)《關(guān)于扎實(shí)推行兩票制有關(guān)問(wèn)題的通知》，進(jìn)一步對執行細節作補充；

　　2017年4月通知要對兩票制進(jìn)行專(zhuān)項檢查，同時(shí)把之前對生產(chǎn)企業(yè)認定的一個(gè)大漏洞補上，給之前不少以為在安徽撿了寶而布局的廠(chǎng)商，靜默地給了個(gè)暴擊；

　　6月，發(fā)布開(kāi)展兩票制執行情況調研通知，官方希望借此發(fā)現問(wèn)題、困難，為下一階段的工作提供決策依據。

　　從以上安徽系列作法可以看出至少三點(diǎn)：1.政府執行兩票制態(tài)度堅定；2.對執行兩票制確實(shí)是有誠意的，面對兩票制執行中出現的問(wèn)題漏洞都有及時(shí)解決；3.在兩票制的前提下，政府會(huì )考慮企業(yè)的合理化建議，最終目的是兩票制的順利運行。

　　10年前，兩票制的理念在廣東誕生，但歷經(jīng)2007、2008、2009、2013年四次藥品招標采購方案的爭論和更迭，始終無(wú)法在廣東落地執行，或許正是因為兩票制有這樣的黑歷史，至今仍有不少人認為兩票制遲早會(huì )像之前的例子一樣執行不下去，以政府知難而退告終，尤其是今年5月，國務(wù)院兩次針對兩票制的溝通會(huì )，更是被解讀為兩票制將有本質(zhì)上的調整，甚至消失。

　　但仔細看這兩次溝通會(huì )內容：

　　5月5日，國家衛計委藥政司召集藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)和醫療機構的代表，開(kāi)了兩票制座談會(huì )，該座談會(huì )的主要目的是收集當前政策執行過(guò)程中的問(wèn)題。

　　5月8日，中國外資協(xié)會(huì )與國務(wù)院醫改辦就兩票制相關(guān)問(wèn)題舉行了溝通會(huì )，主要目的也是收集政策執行過(guò)程中預料之外的問(wèn)題，為進(jìn)一步調整、完善做準備。

　　正如開(kāi)頭所說(shuō)，兩票制的目的就是洗牌，這么大規模的洗牌，其過(guò)程肯定會(huì )有實(shí)操層面的阻礙，從上到下，從公開(kāi)信息中可以得知，政府正在積極處理這些阻礙，最終目的都是兩票制的順利運行，達到壓縮流通環(huán)節，提高行業(yè)集中度，降低藥價(jià)的目的。

　　而從各地出臺文件的速度及范圍來(lái)看，各地醫改試點(diǎn)省基本上按照國家衛計委的進(jìn)度來(lái)進(jìn)行，非醫改試點(diǎn)省份也搶在6月份前出臺方案。甚至某些省份是黨政一把手來(lái)推動(dòng)、主抓兩票制的落實(shí)，這與2015年藥品采購7號文的推進(jìn)執行情況不可同日而語(yǔ)。

　　10年前，醫改還沒(méi)有清晰的輪廓，無(wú)論是市場(chǎng)，還是政策環(huán)境，都不支持這一大規模的洗牌動(dòng)作，但時(shí)至今日，兩票制至少在福建、安徽這兩個(gè)率先實(shí)施的地區，已被證實(shí)是可以運行的，至今仍對兩票制持懷疑態(tài)度的，除了傻，就是僥幸騙自己，再不走出舒適區，或許現在的舒適區，就是以后絕望的孤島。