6月28日，國務(wù)院發(fā)文，“松綁”醫療機構醫保總額支付，部分地區可探索區域控制。醫生不用既要懂得醫術(shù)，又要懂算術(shù)了！

　　長(cháng)期以來(lái)我國醫保支付方式大都是醫保總額制，如果看的病人多醫院的報銷(xiāo)額度已經(jīng)用光，超出的部分將由醫院自己墊付，于是就會(huì )出現醫院醫保額度用光拒絕醫保病人的現象，這樣，醫生在看病的時(shí)候還要計算醫保額度是否會(huì )超支，醫生既要懂得醫術(shù)，又要懂得算術(shù)。

　　所有醫生都盼著(zhù)醫保支付方式能有大的方向性改革，讓醫生從會(huì )計的身份中解放出來(lái)。好消息來(lái)了，6月28日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見(jiàn)》(國辦發(fā)〔2017〕55號)，文件提到的一系列關(guān)于醫保支付的意見(jiàn)要求，都將會(huì )對醫保改革產(chǎn)生重大影響。

　　一、各醫院將不再受醫保總額控制

　　值得注意，此文件提到“有條件的地區可積極探索將點(diǎn)數法與預算總額管理、按病種付費等相結合，逐步使用區域（或一定范圍內）醫保基金總額控制代替具體醫療機構總額控制。”何為“點(diǎn)數法”呢？這種變化又會(huì )有什么影響呢？

　　就目前來(lái)講，各公立醫院的醫保總額是固定的，如果超出上限，醫院就要自掏腰包填上缺口，這就使得各大醫院為了不超出這個(gè)限度就得拼命節省醫療費用，甚至不少醫院到年底拒收醫保患者，導致糾紛和矛盾。而每家醫院的醫保預付總額都是在該醫院以往醫保總額的基礎上進(jìn)行設定，所以，當醫院在醫保開(kāi)支有結余之時(shí)，又要擔心第二年醫院的醫保總額會(huì )減少，如此糾結，搞得醫院進(jìn)退兩難。

　　而一旦區域醫保基金總額控制代替具體醫療機構總額控制后，以上情況將會(huì )得到極大改觀(guān)。這意味著(zhù)醫保總額是一定的，接下來(lái)就是各醫院對醫保份額的爭奪。因此醫院必須以更好的服務(wù)、更多患者覆蓋和更低價(jià)格來(lái)進(jìn)行爭奪，也就是按“點(diǎn)數法”。

　　所謂按“點(diǎn)數法”，就是說(shuō)將項目、病種、床日等各種醫療服務(wù)的價(jià)值以一定點(diǎn)數體現，到年底根據各醫療結構提供服務(wù)的總點(diǎn)數以及地區醫保基金支出預算指標，得出每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，按照各醫療機構實(shí)際點(diǎn)數付費。

　　這種管理方法和分配方式，打破了原來(lái)的僵化模式，使區域內各醫院展開(kāi)良性競爭，用服務(wù)質(zhì)量來(lái)贏(yíng)得相應的醫保份額，使醫療資源得到合理配置。

　　二、醫保報銷(xiāo)家庭醫生簽約服務(wù)費

　　文件提到“有條件的地區可探索將簽約居民的門(mén)診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊，患者向醫院轉診的，由基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用。”

　　另外，“結合分級診療模式和家庭醫生簽約服務(wù)制度建設，引導參保人員優(yōu)先到基層首診，對符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線(xiàn)，將符合規定的家庭醫生簽約服務(wù)費納入醫保支付范圍。探索對縱向合作的醫療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫保總額付費，合理引導雙向轉診，發(fā)揮家庭醫生在醫保控費方面的‘守門(mén)人’作用。”

　　也就是參保人員與家庭醫生簽約，看病時(shí)先到基層首診，再由家庭醫生轉診，可連續計算起付線(xiàn)，不會(huì )給患者造成額外的個(gè)人支出負擔，這無(wú)疑會(huì )大大增加基層的首診率，加快了“基層首診、雙向轉診”的進(jìn)程。

　　三、日間手術(shù)將全部納入醫保報銷(xiāo)

　　文件要求“逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫病種門(mén)診治療納入醫保基金病種付費范圍。”這對緩解看病難看病貴是一個(gè)極有力的舉措。

　　為什么這樣說(shuō)呢？所謂“日間手術(shù)”，顧名思義就是一天內能完成并且出院的手術(shù)，住院——手術(shù)——出院，24小時(shí)內完成。這樣的手術(shù)各大醫院占很大比重，但由于目前的醫保政策并沒(méi)有把日間手術(shù)納入醫保報銷(xiāo)的范疇，因此導致很多患者不愿意接受日間手術(shù)，這不僅大大加重了醫院床位的緊張程度，還嚴重浪費了各種醫療資源。這次把日間手術(shù)納入醫保基金病種付費范圍，直接解決了這個(gè)問(wèn)題，釋放了醫院的壓力，也使日間手術(shù)成為公立醫院一個(gè)新的營(yíng)利增長(cháng)點(diǎn)。

　　此次《意見(jiàn)》直指醫保弊端，并且大刀闊斧做出果斷改革，使醫療機構競爭更加有序、合理，必將會(huì )對醫療市場(chǎng)產(chǎn)生更加積極有力的影響。

　　附原文：

　　國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見(jiàn)

　　國辦發(fā)〔2017〕55號

　　各省、自治區、直轄市人民政府，國務(wù)院各部委、各直屬機構：

　　醫保支付是基本醫保管理和深化醫改的重要環(huán)節，是調節醫療服務(wù)行為、引導醫療資源配置的重要杠桿。新一輪醫改以來(lái)，各地積極探索醫保支付方式改革，在保障參保人員權益、控制醫保基金不合理支出等方面取得積極成效，但醫保對醫療服務(wù)供需雙方特別是對供方的引導制約作用尚未得到有效發(fā)揮。為更好地保障參保人員權益、規范醫療服務(wù)行為、控制醫療費用不合理增長(cháng)，充分發(fā)揮醫保在醫改中的基礎性作用，經(jīng)國務(wù)院同意，現就進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革提出如下意見(jiàn)。

　　一、總體要求

　　（一）指導思想。（略）

　　（二）基本原則。

　　一是保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結余，不斷提高醫保基金使用效率，著(zhù)力保障參保人員基本醫療需求，促進(jìn)醫療衛生資源合理利用，筑牢保障底線(xiàn)。

　　二是建立機制。發(fā)揮醫保第三方優(yōu)勢，健全醫保對醫療行為的激勵約束機制以及對醫療費用的控制機制。建立健全醫保經(jīng)辦機構與醫療機構間公開(kāi)平等的談判協(xié)商機制、“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風(fēng)險分擔機制，提高醫療機構自我管理的積極性，促進(jìn)醫療機構從規模擴張向內涵式發(fā)展轉變。

　　三是因地制宜。各地要從實(shí)際出發(fā)，充分考慮醫保基金支付能力、醫保管理服務(wù)能力、醫療服務(wù)特點(diǎn)、疾病譜分布等因素，積極探索創(chuàng )新，實(shí)行符合本地實(shí)際的醫保支付方式。

　　四是統籌推進(jìn)。統籌推進(jìn)醫療、醫保、醫藥各項改革，注重改革的系統性、整體性、協(xié)調性，發(fā)揮部門(mén)合力，多措并舉，實(shí)現政策疊加效應。

　　（三）主要目標。

　　2017年起，進(jìn)一步加強醫保基金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。各地要選擇一定數量的病種實(shí)施按病種付費，國家選擇部分地區開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費試點(diǎn)，鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費方式。到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務(wù)，全國范圍內普遍實(shí)施適應不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復合式醫保支付方式，按項目付費占比明顯下降。

　　二、改革的主要內容

　　（一）實(shí)行多元復合式醫保支付方式。針對不同醫療服務(wù)特點(diǎn)，推進(jìn)醫保支付方式分類(lèi)改革。對住院醫療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費，長(cháng)期、慢性病住院醫療服務(wù)可按床日付費；對基層醫療服務(wù)，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對不宜打包付費的復雜病例和門(mén)診費用，可按項目付費。探索符合中醫藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務(wù)。

　　（二）重點(diǎn)推行按病種付費。原則上對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病實(shí)行按病種付費。逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫病種門(mén)診治療納入醫保基金病種付費范圍。建立健全談判協(xié)商機制，以既往費用數據和醫保基金支付能力為基礎，在保證療效的基礎上科學(xué)合理確定中西醫病種付費標準，引導適宜技術(shù)使用，節約醫療費用。做好按病種收費、付費政策銜接，合理確定收費、付費標準，由醫保基金和個(gè)人共同分擔。加快制定醫療服務(wù)項目技術(shù)規范，實(shí)現全國范圍內醫療服務(wù)項目名稱(chēng)和內涵的統一。逐步統一疾病分類(lèi)編碼（ICD—10）、手術(shù)與操作編碼系統，明確病歷及病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)規范，制定完善符合基本醫療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標準，為推行按病種付費打下良好基礎。

　　（三）開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組付費試點(diǎn)。探索建立按疾病診斷相關(guān)分組付費體系。按疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實(shí)際資源消耗水平等進(jìn)行病種分組，堅持分組公開(kāi)、分組邏輯公開(kāi)、基礎費率公開(kāi)，結合實(shí)際確定和調整完善各組之間的相對比價(jià)關(guān)系。可以疾病診斷相關(guān)分組技術(shù)為支撐進(jìn)行醫療機構診療成本與療效測量評價(jià)，加強不同醫療機構同一病種組間的橫向比較，利用評價(jià)結果完善醫保付費機制，促進(jìn)醫療機構提升績(jì)效、控制費用。加快提升醫保精細化管理水平，逐步將疾病診斷相關(guān)分組用于實(shí)際付費并擴大應用范圍。疾病診斷相關(guān)分組收費、付費標準包括醫保基金和個(gè)人付費在內的全部醫療費用。

　　（四）完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。支持分級診療模式和家庭醫生簽約服務(wù)制度建設，依托基層醫療衛生機構推行門(mén)診統籌按人頭付費，促進(jìn)基層醫療衛生機構提供優(yōu)質(zhì)醫療服務(wù)。各統籌地區要明確按人頭付費的基本醫療服務(wù)包范圍，保障醫保目錄內藥品、基本醫療服務(wù)費用和一般診療費的支付。逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手，開(kāi)展特殊慢性病按人頭付費，鼓勵醫療機構做好健康管理。有條件的地區可探索將簽約居民的門(mén)診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊，患者向醫院轉診的，由基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用。對于精神病、安寧療護、醫療康復等需要長(cháng)期住院治療且日均費用較穩定的疾病，可采取按床日付費的方式，同時(shí)加強對平均住院天數、日均費用以及治療效果的考核評估。

　　（五）強化醫保對醫療行為的監管。完善醫保服務(wù)協(xié)議管理，將監管重點(diǎn)從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質(zhì)量雙控制。根據各級各類(lèi)醫療機構的功能定位和服務(wù)特點(diǎn)，分類(lèi)完善科學(xué)合理的考核評價(jià)體系，將考核結果與醫保基金支付掛鉤。中醫醫療機構考核指標應包括中醫藥服務(wù)提供比例。有條件的地方醫保經(jīng)辦機構可以按協(xié)議約定向醫療機構預付一部分醫保資金，緩解其資金運行壓力。醫保經(jīng)辦機構要全面推開(kāi)醫保智能監控工作，實(shí)現醫保費用結算從部分審核向全面審核轉變，從事后糾正向事前提示、事中監督轉變，從單純管制向監督、管理、服務(wù)相結合轉變。不斷完善醫保信息系統，確保信息安全。積極探索將醫保監管延伸到醫務(wù)人員醫療服務(wù)行為的有效方式，探索將監管考核結果向社會(huì )公布，促進(jìn)醫療機構強化醫務(wù)人員管理。

　　三、配套改革措施

　　（一）加強醫保基金預算管理。按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，科學(xué)編制并嚴格執行醫保基金收支預算。加快推進(jìn)醫保基金收支決算公開(kāi)，接受社會(huì )監督。

　　各統籌地區要結合醫保基金預算管理完善總額控制辦法，提高總額控制指標的科學(xué)性、合理性。完善與總額控制相適應的考核評價(jià)體系和動(dòng)態(tài)調整機制，對超總額控制指標的醫療機構合理增加的工作量，可根據考核情況按協(xié)議約定給予補償，保證醫療機構正常運行。健全醫保經(jīng)辦機構與醫療機構之間的協(xié)商機制，促進(jìn)醫療機構集體協(xié)商。總額控制指標應向基層醫療衛生機構、兒童醫療機構等適當傾斜，制定過(guò)程按規定向醫療機構、相關(guān)部門(mén)和社會(huì )公開(kāi)。

　　有條件的地區可積極探索將點(diǎn)數法與預算總額管理、按病種付費等相結合，逐步使用區域（或一定范圍內）醫保基金總額控制代替具體醫療機構總額控制。采取點(diǎn)數法的地區確定本區域（或一定范圍內）醫保基金總額控制指標后，不再細化明確各醫療機構的總額控制指標，而是將項目、病種、床日等各種醫療服務(wù)的價(jià)值以一定點(diǎn)數體現，年底根據各醫療機構所提供服務(wù)的總點(diǎn)數以及地區醫保基金支出預算指標，得出每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，按照各醫療機構實(shí)際點(diǎn)數付費，促進(jìn)醫療機構之間分工協(xié)作、有序競爭和資源合理配置。

　　（二）完善醫保支付政策措施。嚴格規范基本醫保責任邊界，基本醫保重點(diǎn)保障符合“臨床必需、安全有效、價(jià)格合理”原則的藥品、醫療服務(wù)和基本服務(wù)設施相關(guān)費用。公共衛生費用、與疾病治療無(wú)直接關(guān)系的體育健身或養生保健消費等，不得納入醫保支付范圍。各地要充分考慮醫保基金支付能力、社會(huì )總體承受能力和參保人個(gè)人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規定程序調整待遇政策。科學(xué)合理確定藥品和醫療服務(wù)項目的醫保支付標準。

　　結合分級診療模式和家庭醫生簽約服務(wù)制度建設，引導參保人員優(yōu)先到基層首診，對符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線(xiàn)，將符合規定的家庭醫生簽約服務(wù)費納入醫保支付范圍。探索對縱向合作的醫療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫保總額付費，合理引導雙向轉診，發(fā)揮家庭醫生在醫保控費方面的“守門(mén)人”作用。鼓勵定點(diǎn)零售藥店做好慢性病用藥供應保障，患者可憑處方自由選擇在醫療機構或到醫療機構外購藥。

　　（三）協(xié)同推進(jìn)醫藥衛生體制相關(guān)改革。建立區域內醫療衛生資源總量、醫療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫保基金支付能力相適應的宏觀(guān)調控機制，控制醫療費用過(guò)快增長(cháng)。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進(jìn)同級醫療機構醫學(xué)檢查檢驗結果互認，減少重復檢查。建立醫療機構效率和費用信息公開(kāi)機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開(kāi)，接受社會(huì )監督，并為參保人就醫選擇提供參考。完善公立醫療機構內部績(jì)效考核和收入分配機制，引導醫療機構建立以合理診療為核心的績(jì)效考核評價(jià)體系，體現多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。規范和推動(dòng)醫務(wù)人員多點(diǎn)執業(yè)。

　　四、組織實(shí)施

　　（一）加強組織領(lǐng)導。各省（區、市）要高度認識深化醫保支付方式改革的重要性，在醫改領(lǐng)導小組領(lǐng)導下，協(xié)調推進(jìn)醫保支付方式及相關(guān)領(lǐng)域改革，妥善做好政策銜接，發(fā)揮政策合力。各級人力資源社會(huì )保障、衛生計生、財政、發(fā)展改革、中醫藥等部門(mén)要根據各自職能，協(xié)同推進(jìn)醫保支付方式改革，明確時(shí)間表、路線(xiàn)圖，做好規劃和組織落實(shí)工作。

　　（二）切實(shí)抓好落實(shí)。各統籌地區要按照本意見(jiàn)精神，在總結經(jīng)驗的基礎上，結合本地實(shí)際，于2017年9月底前制定具體改革實(shí)施方案。人力資源社會(huì )保障部、國家衛生計生委會(huì )同財政部、國家中醫藥局成立按疾病診斷相關(guān)分組付費試點(diǎn)工作組，2017年選擇部分地區開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組付費試點(diǎn)，并加強技術(shù)指導。

　　（三）做好交流評估。加強不同地區間醫保支付方式改革成果交流，及時(shí)總結推廣好的經(jīng)驗做法。各統籌地區要開(kāi)展改革效果評估，既對改革前后醫療費用、醫療服務(wù)數量和質(zhì)量、醫保待遇水平、參保人員健康水平等進(jìn)行縱向評估，又與周邊地區、經(jīng)濟和醫療水平相似地區進(jìn)行橫向比較，通過(guò)評估為完善政策提供支持。