什么情況下做藥敏試驗

　　做藥敏試驗的原則是只對與感染相關(guān)致病菌或可能致病菌做藥敏試驗，否則將導致不必要的治療。做藥敏需考慮的主要因素如下：

　　1標本來(lái)源

　　（1）無(wú)菌部位標本分離的細菌最具臨床意義

　　如腦脊液、血液、體液和骨髓等。血、無(wú)菌體液標本中分離的任何細菌均需做藥敏試驗，除外血培養單次分離的芽孢桿菌屬、棒狀桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌（不包括路登葡萄球菌）；除外無(wú)菌體液中分離的芽孢桿菌屬。如果多次培養分離出以上所示同一種細菌，仍需做藥敏試驗）。

　　（2）來(lái)自正常菌群或污染部位的標本

　　需做藥敏試驗的情況如傷口、膿腫和來(lái)自其他污染部位標本，培養生長(cháng)1或2種中量或大量可能病原菌；質(zhì)量合格痰標本培養生長(cháng)1或2種中量或大量可能病原菌。對正常菌群或污染菌不做藥敏試驗。

　　2不能預測治療用藥的敏感性

　　如傷口分離的化膿鏈球，因通常對青霉素敏感，不用做藥敏試驗；如傷口分離的金黃色葡萄球菌，因敏感性不可預測，需做藥敏試驗。

　　3定量培養

　　以下情況需做藥敏試驗：

　　（1）中段尿標本菌落計數>10^5CFU/ml，且分離到1種或2種可能致病菌；女性有臨床癥狀患者分離到1種致病菌，菌落計數≥10,000CFU/ml；從65歲以上患者留置導尿管取尿標本，菌落計數>10,000CFU/ml純培養；直接導尿或膀胱鏡等采集尿標本，純培養或分離到2種致病菌，每種菌的菌落計數均>1000CFU/ml。

　　（2）靜脈插管尖端分離的凝固酶陰性葡萄球菌>15個(gè)菌落。

　　4其他微生物的存在和定量

　　正常菌群的存在和定量是重要的考慮因素。通常對純培養細菌做藥敏試驗，混合細菌生長(cháng)是否做藥敏試驗不確定。需做藥敏試驗的定量培養支氣管鏡采集標本:保護毛刷標本生長(cháng)≥10^3CFU/mL、支氣管肺泡灌洗液生長(cháng)≥10^4CFU/mL（或半定量為中量/大量并多于正常菌群）分離培養出的下呼吸道致病菌、厭氧菌（只限保護毛刷標本）、定量計數≥10^3～10^4CFU/mL純培養物、任何數量的銅綠假單胞菌等。

　　5患者年齡

　　分離自特定年齡組的一些細菌有必要做藥敏試驗，如痰培養正常菌群中存在中量流感嗜血桿菌，2歲兒童患者需做藥敏試驗，而成年患者不做藥敏試驗。

　　6獨特的宿主因素

　　（1）正常免疫患者遵循一般規則；免疫抑制患者對一些條件致病菌也需做藥敏試驗；

　　（2）對選用藥物過(guò)敏，如從青霉素過(guò)敏患者分離的化膿鏈球菌，用紅霉素治療無(wú)反應，需做藥敏試驗。

　　二哪些情況無(wú)需做藥敏試驗

　　1對天然耐藥的細菌/抗菌藥物組合

　　與獲得性或突變耐藥相反，天然（固有）耐藥是幾乎所有細菌種的特性。藥物的抗菌能力臨床表現不足或固有耐藥，將導致臨床治療無(wú)效。這種情況下無(wú)需做藥敏試驗。

　　腸桿菌科對三代頭孢菌素、頭孢吡肟、氨曲南、替卡西林/棒酸、哌拉西林/他唑巴坦和卡巴培南類(lèi)無(wú)天然耐藥。枸櫞酸桿菌屬、產(chǎn)氣腸桿菌屬、變形桿菌屬、普羅菲登菌屬、粘質(zhì)沙雷菌對其他β-內酰胺類(lèi)（青霉素類(lèi)及酶抑制劑復方藥物、一代、二代頭孢菌素和頭霉素等）有不同程度的天然耐藥譜。

　　了解細菌的天然耐藥可評價(jià)試驗方法的準確性；可幫助識別常見(jiàn)表型；可幫助核實(shí)累積藥敏試驗的數據；出現1%～3%的敏感結果可能是方法學(xué)差異、突變、或低水平耐藥表達造成的。應審核上述報告中“敏感”的結果，并重復試驗以確認鑒定和藥敏結果是否正確。

　　2不能常規報告的菌株/抗菌藥物

　　對從腦脊液分離的菌株不能常規報告的抗菌藥物，除了口服抗菌藥物、第一、二代頭孢菌素（頭孢呋辛注射劑除外）、克林霉素、大環(huán)內酯類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)和氟喹諾酮類(lèi)，還包括頭霉素類(lèi)藥物（如頭孢西丁、頭孢美唑和頭孢替坦）。

　　3腐生葡萄球菌引起尿路感染無(wú)需常規做藥敏

　　腐生葡萄球菌引起尿路感染無(wú)需常規做藥敏試驗

　　4對臨床少見(jiàn)菌不必常規做藥敏試驗

　　對臨床少見(jiàn)菌及苛養菌引起的感染無(wú)需做藥敏試驗，臨床通常經(jīng)驗性用藥，僅當臨床需要或重癥感染時(shí)，或藥敏結果對治療很重要時(shí)才做藥敏試驗。

　　因此，準確鑒定病原菌直接影響到臨床選藥和治療。多殺巴斯德菌屬及侵蝕艾肯菌（常見(jiàn)于動(dòng)物咬傷感染）常規用藥為阿莫西林/棒酸。棒狀桿菌屬、JK棒狀桿菌、解尿棒狀桿菌通常對β-內酰胺類(lèi)、大環(huán)內酯類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)耐藥。紅斑丹毒絲菌和多數乳桿菌屬對萬(wàn)古霉素天然耐藥；產(chǎn)單核李斯特菌對頭孢菌素類(lèi)天然耐藥；明串珠菌屬、片球菌屬對萬(wàn)古霉素天然耐藥但對β-內酰胺類(lèi)、氯霉素和氨基糖苷類(lèi)敏感。卡他莫拉菌產(chǎn)β-內酰胺酶，對青霉素和氨芐西林耐藥，但很少對大環(huán)內脂類(lèi)耐藥。在經(jīng)驗性治療時(shí)應避免使用天然耐藥的藥物。

　　三依據藥敏標準，選擇正確的藥敏方法

　　1只用MIC方法檢測的情況

　　（1）根據標本來(lái)源：CSF標本中分離的肺炎鏈球菌必須用可靠的MIC法常規檢測并報告青霉素、頭孢噻肟或頭孢曲松、美羅培南結果。分離株來(lái)自細菌性心內膜炎、腦膜炎、敗血癥、骨髓炎、免疫抑制患者、人工瓣膜、人工關(guān)節感染，當臨床治療無(wú)效時(shí)，用MIC法檢測。分離于正常無(wú)菌部位（如腦脊液、血液和骨髓等）的草綠色鏈球菌對青霉素和氨芐西林，用MIC法檢測。

　　（2）根據菌株/抗菌藥物：檢測肺炎鏈球菌的頭孢吡肟、阿莫西林、阿莫西林/棒酸、頭孢呋辛、厄他培南、亞胺培南需用MIC法；葡萄球菌屬和腸球菌屬對達托霉素，腸球菌萬(wàn)古霉素中介、洋蔥伯克霍德菌對氯霉素、左氧氟沙星和替卡西林/棒酸，嗜麥芽窄食單胞菌對頭孢他啶和替卡西林/棒酸，其他非腸桿菌科細菌（包括假單胞菌和其他非苛養的、非發(fā)酵葡萄糖的革蘭陰性桿菌）藥敏試驗。

　　2選擇正確的藥敏方法

　　金黃色葡萄球菌的頭孢西丁紙片法或MIC法可判斷mecA陰性或陽(yáng)性。用頭孢西丁和苯唑西林同時(shí)檢測金黃色葡萄球菌或路登葡萄球菌，只要其中一個(gè)耐藥，既報告“苯唑西林耐藥”。

　　一些苯唑西林MIC在0.5～2μg/mL的凝固酶陰性非表皮葡萄球菌并不攜帶mecA基因，苯唑西林折點(diǎn)（≥0.5μg/mL）高估了這類(lèi)菌的耐藥性，因此，由這類(lèi)菌引起的嚴重感染，應補充檢測mecA或PBP2a，或采用頭孢西丁紙片法確認。

　　頭孢西丁紙片法是檢測mecA介導的苯唑西林耐藥表型的凝固酶陰性葡萄球菌的最好方法。大部分路登葡萄球菌不產(chǎn)mecA基因，75%菌株不產(chǎn)β-內酰胺酶，但采用金黃色葡萄球菌藥敏折點(diǎn)。

　　檢測葡萄球菌對萬(wàn)古霉素敏感性應采用MIC法，紙片法不能區分金黃色葡萄球菌的敏感與中介（VSSA和VISA）及凝固酶陰性葡萄球菌的敏感性。萬(wàn)古霉素紙片（30μg）可檢測含vanA基因的VRSA，紙片周?chē)耆珱](méi)有抑菌環(huán)，需確認菌株鑒定結果。

　　四對罕見(jiàn)耐藥表型復核結果

　　1罕見(jiàn)的耐藥表型

　　是指一些細菌對特殊的抗菌藥物尚未報道過(guò)耐藥，或極少見(jiàn)耐藥，如：流感嗜血桿菌對卡巴培南類(lèi)、第三、四代頭孢菌素、氟喹諾酮類(lèi)不敏感，對氨芐西林耐藥但不產(chǎn)β-內酰胺酶；淋病奈瑟菌對第三、四代頭孢菌素不敏感；腦膜炎奈瑟菌對第三、四代頭孢菌素、對美羅培南、米諾霉素不敏感；肺炎鏈球菌對利奈唑烷、萬(wàn)古霉素不敏感；β-溶血鏈球菌對氨芐西林或青霉素、第三、四代頭孢菌素不敏感；草綠色鏈球菌對達托霉素、厄他培南或美羅培南、萬(wàn)古霉素不敏感；金黃色葡萄球菌萬(wàn)古霉素中介度等。

　　2對罕見(jiàn)耐藥表型應采取措施

　　對于只有敏感解釋標準，而檢測為非敏感的菌株，應采取如下措施：

　　（1）換一種方法復核鑒定和藥敏結果或送參考實(shí)驗室；藥敏結果復核應采用CLSI參考方法，如肉湯微量稀釋法、瓊脂稀釋法或紙片擴散法，或一種FDA通過(guò)的商品化試驗。

　　（2）金黃色葡萄球菌萬(wàn)古霉素MIC≥8μg/mL結果屬罕見(jiàn)，對感染控制和公共衛生部門(mén)有重要意義；有些凝固酶陰性葡萄球菌萬(wàn)古霉素中介，但萬(wàn)古霉素耐藥菌株少見(jiàn)。

　　（3）應對C群和G群β-溶血鏈球菌確認是大菌落，如果氨芐西林或青霉素不敏感則是罕見(jiàn)耐藥表型；而小菌落C群和G群β-溶血鏈球菌歸到草綠色鏈球菌群，藥敏解釋標準有所不同。

　　五連續監測治療中重復分離株的耐藥性發(fā)展

　　開(kāi)始對某種抗菌藥物敏感的菌株在治療后可發(fā)展為中介或耐藥，故應對再次分離的相同菌株做藥敏試驗；如治療后3～4天可出現耐藥的情況：

　　1、三代頭孢菌素治療腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬和沙雷菌屬，這類(lèi)細菌因產(chǎn)生去阻遏AmpC型β-內酰胺酶而發(fā)展為耐藥；

　　2、所有治療銅綠假單胞菌的抗菌藥物及治療葡萄球菌的喹諾酮類(lèi)；

　　3、萬(wàn)古霉素敏感金黃色葡萄球菌（MRSA）在延長(cháng)療程期間可發(fā)展為中介（VISA），MIC為4～8μg/mL,適合的方法用Etest或含6μg/mL萬(wàn)古霉素腦心浸液平板。

　　實(shí)驗室應了解患者的特殊情況和病情的嚴重性（如從早產(chǎn)兒血培養中分離出陰溝腸桿菌），并與臨床醫師協(xié)商后明確對重復分離菌株何時(shí)重復檢測藥敏試驗。

　　六通過(guò)檢測耐藥機制，正確解讀藥敏結果

　　1β-內酰胺類(lèi)藥物的耐藥機制

　　（1）對葡萄球菌臨床分離株檢測甲氧西林耐藥是強制性的。所有對甲氧西林、苯唑西林和/或頭孢西丁耐藥或mecA基因、PBP2a試驗陽(yáng)性的葡萄球菌，應認為對現有的β-內酰胺類(lèi)耐藥，包括青霉素類(lèi)、β-內酰胺/β-內酰胺抑制劑復合藥物，頭孢類(lèi)（除外新的抗苯唑西林耐藥金黃色葡萄球菌活性的頭孢菌素，如頭孢洛林和頭孢吡普）和碳青霉烯類(lèi)體外可能敏感，但臨床無(wú)效。

　　（2）肺炎鏈球菌：對β-內酰胺類(lèi)耐藥較常見(jiàn)，用苯唑西林紙片篩選試驗，抑菌圈直徑為20mm以上，則報告青霉素敏感；若直徑為19mm以下，則需對無(wú)菌部位來(lái)源的菌株檢測青霉素、頭孢噻肟/頭孢曲松或美羅培南MIC值并報告敏感性。

　　（3）草綠色鏈球菌：為肺炎鏈球菌開(kāi)發(fā)的苯唑西林紙片篩選試驗用于草綠色鏈球菌不夠敏感，青霉素和氨芐西林必須檢測MICs。如果青霉素耐藥則需檢測氨芐西林（阿莫西林）和頭孢噻肟（頭孢曲松）的MICs，且不能根據青霉素結果判斷頭孢菌素和卡巴培南的敏感性。

　　（4）腸球菌屬：如果氨芐西林耐藥則報告對脲基青霉素類(lèi)和碳氫霉烯類(lèi)耐藥，腸球菌屬因產(chǎn)β-內酰胺酶引起的耐藥機制非常罕見(jiàn)，屎腸球菌對氨芐西林耐藥是因PBP5導致對β-內酰胺類(lèi)藥物的親合力降低。

　　（5）腸桿菌科：腸桿菌科細菌的耐藥機制復雜，按照檢測耐藥機制判斷頭孢菌素和卡巴培南的敏感性報告藥敏結果已帶來(lái)很多問(wèn)題，2010年后CLSI根據藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）性能評價(jià)和有限的臨床資料，修訂了部分頭孢菌素（頭孢唑啉、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢唑肟和頭孢曲松）和氨曲南、碳青霉烯類(lèi)藥敏判斷折點(diǎn)，并注釋了新折點(diǎn)對應的用藥方案。

　　EUCAST標準認為，降低腸桿菌科對頭孢菌素、氨曲南和碳青霉烯類(lèi)的敏感判斷折點(diǎn)，既可檢測出有“臨床意義”的耐藥機制，包括ESBL、質(zhì)粒介導的產(chǎn)AmpC酶菌株；卡巴培南酶（A、B和D類(lèi)酶）及聯(lián)合（去阻遏AmpC酶或產(chǎn)ESBL和通透性降低等）耐藥機制，而無(wú)需做ESBL或改良Hodge（MHT）確認試驗，縮短了報告時(shí)間；且動(dòng)物模型、PK/PD分析及蒙特卡羅公式均支持這種修訂，臨床效果與MIC值的相關(guān)性也好于報告產(chǎn)ESBL。采用修訂后折點(diǎn)，可減少因報告產(chǎn)ESBL而更多使用卡巴培南類(lèi)和氟喹諾酮類(lèi)藥物，可減少對產(chǎn)卡巴培南酶等耐藥機制菌株的選擇性壓力[9]。對于常規使用紙片法，以及能升級至2010年后CLSI藥敏標準新折點(diǎn)的商品化藥敏系統（藥敏測試濃度能覆蓋新修訂折點(diǎn)及軟件升級）的實(shí)驗室，從個(gè)體化治療、醫生選藥方面來(lái)看，特別是各級醫院開(kāi)始執行政府抗菌藥物分級管理的背景下，采用修訂折點(diǎn)是有積極意義的。

　　CLSI還重新評估了頭孢菌素及靜脈用頭孢呋辛、頭孢吡肟、頭孢替坦和頭孢西丁的折點(diǎn)，頭孢西丁現有折點(diǎn)仍符合當前臨床試驗數據和PK/PD；頭孢替坦因無(wú)足夠數據支持而未改變折點(diǎn)；頭孢呋辛和頭孢吡肟依據標準推薦的劑量治療不用更改折點(diǎn)。CLSI未評估拉氧頭孢、頭孢西尼、頭孢孟多和頭孢哌酮的折點(diǎn)，如果考慮使用這些藥物治療大腸埃希菌、克雷伯菌或變形桿菌引起的感染，仍需進(jìn)行ESBL試驗。

　　（6）流感嗜血桿菌：產(chǎn)?-內酰胺酶引起對氨芐西林和阿莫西林耐藥（TEM-1型）。而β-內酰胺酶陰性氨芐西林耐藥株（BLNAR）的耐藥機制是ftsI基因發(fā)生突變，導致PBPs對?-內酰胺酶的親和力降低，BLNAR菌株對氨芐西林與?-內酰胺酶抑制劑的復方藥物、一代和二代頭孢菌素耐藥。

　　（7）淋球菌：產(chǎn)?-內酰胺酶陽(yáng)性造成對青霉素、氨芐西林和阿莫西林耐藥。用?-內酰胺酶試驗可快速、準確檢測質(zhì)粒介導的青霉素耐藥。染色體介導的耐藥通過(guò)紙片法或瓊脂稀釋MIC法檢測。

　　2大環(huán)內脂類(lèi)藥物的耐藥機制

　　雖然大環(huán)內酯類(lèi)，林可酰胺類(lèi)和鏈陽(yáng)菌素具有不同的化學(xué)結構，但卻有類(lèi)似的作用機制，并可受相同的耐藥機制影響。如果檢測到所有菌對紅霉素敏感，中度敏感或耐藥，可根據紅霉素結果報告同一類(lèi)藥物的敏感性，如紅霉素、克拉霉素。如果葡萄球菌屬、來(lái)自青霉素嚴重過(guò)敏妊娠婦女的B群鏈球菌時(shí)，紅霉素耐藥但克林霉素敏感，需做克林霉素誘導試驗（D試驗）檢測MLSb的耐藥情況，若為陰性，則報告克林霉素敏感；若為陽(yáng)性，由于產(chǎn)生了rib耐藥基因使MLSb耐藥或產(chǎn)生泵的外排機制，則報告克林霉耐藥，并說(shuō)明“根據誘導克林霉素耐藥試驗，推測此菌株對克林霉素耐藥。在某些病人克林霉素可能仍有效”。氨基糖苷類(lèi)高水平耐藥試驗可檢測一個(gè)特定氨基糖苷類(lèi)藥物與?-內酰胺類(lèi)或糖肽類(lèi)藥物是否存在協(xié)同作用。喹諾酮類(lèi)抗菌藥物對革蘭陰性菌及革蘭陽(yáng)性菌分別以DNA促旋酶及拓撲異構酶IV作為首要作用靶位，所引起的耐藥表型與耐藥機制的關(guān)系在此不再贅述。

　　綜上所述，不論是CLSI藥敏標準還是EUCUST藥敏標準，由于目前臨床折點(diǎn)的含義并不都是最佳折點(diǎn)，因此，根據微生物、PK/PD和臨床效果不斷修訂后的結果，應能顯示出MIC值與臨床預期效果更符合，藥敏標準的發(fā)展方向是預測抗感染治療的預后，而不是為了能檢測細菌中出現的所有耐藥機制。