離9月30日所有公立醫院全部取消藥品加成的大限，只有不到3個(gè)月的時(shí)間。公立醫院管理者到底有多焦慮？6月17日，在2017健康界峰會(huì )上，原本不大的會(huì )議室早已座無(wú)虛席，甚至聽(tīng)眾需要席地而坐，只因一場(chǎng)題為藥品零加成時(shí)代醫院“錢(qián)經(jīng)”的分論壇正在火熱進(jìn)行中。

　　備受矚目的北京醫改，幾家歡喜幾家愁。北京大學(xué)第三醫院（下稱(chēng)北醫三院）作為改革后效果良好的典范之一，“給其它醫院指明了方向，就是要‘超脫’于藥品加成改革。”北京市衛計委副主任鐘東波稱(chēng)贊道。“大處著(zhù)眼小處著(zhù)手”的宏觀(guān)考慮，是北醫三院黨委書(shū)記、副院長(cháng)金昌曉的管理之道，亦在該院踐行北京醫改思想的六大策略中凸顯。

　　策略一：學(xué)科建設與人才培養

　　自北京醫改方案實(shí)施以來(lái)，北醫三院整體收入略有增長(cháng)，收入結構變化不大但含金量增加。金昌曉認為，這與該院長(cháng)期注重學(xué)科建設與人才培養密切相關(guān)，“因為有好的學(xué)科才能吸引來(lái)病人，如果學(xué)科不能解決病人的問(wèn)題，無(wú)論遇到什么改革，醫院都會(huì )出現問(wèn)題”。

　　作為一種“深度的精通”，學(xué)科核心競爭力不僅是某個(gè)人的能力，也不僅是某個(gè)部門(mén)的能力，更不是某種獨有技術(shù)和藥品。在患者眼中，核心競爭力是具有價(jià)值的、獨一無(wú)二的能力；而在競爭對手那里，則是難以模仿和不可替代的能力。對此，北醫三院自2005年起每年自籌1000萬(wàn)作為醫院臨床重點(diǎn)項目經(jīng)費，以項目建設帶動(dòng)學(xué)科發(fā)展，先后培育出20個(gè)國家臨床重點(diǎn)建設專(zhuān)科。

　　此外，在人才隊伍建設方面，“大概3-5年對學(xué)科后備人選和青年學(xué)術(shù)骨干進(jìn)行遴選。”金昌曉介紹道，經(jīng)科室推薦、院外函審、本人答辯、專(zhuān)家評價(jià)和公開(kāi)擇優(yōu)后，醫院會(huì )為后備人才確定目標并搭建平臺。

　　策略二：質(zhì)量安全與效率效益

　　北醫三院看重三個(gè)指標體系：醫療效率、醫療質(zhì)量和醫療安全指標。“醫院每月有質(zhì)量月報，各個(gè)科將所有指標放在月報里，希望通過(guò)透明化管理讓科主任通過(guò)自己比對，跟其他科室橫向比較去發(fā)展。”金昌曉舉例道。同時(shí)，該院通過(guò)完善和優(yōu)化內外科系統流程，減少無(wú)效住院天數，縮短平均住院日至6天以下。

　　隨著(zhù)科室細分的深入，如何將優(yōu)勢學(xué)科專(zhuān)家整合在一起，是各醫院所面臨的挑戰。北醫三院在開(kāi)展MDT的基礎上，先后成立了11個(gè)相應中心，如臨床營(yíng)養治療中心、傷口中心等，成為醫院“比較好的經(jīng)濟增長(cháng)點(diǎn)”。“在臨床路徑管理方面，我們抓的比較緊，進(jìn)行了本土化創(chuàng )新。”據金昌曉介紹，本土化創(chuàng )新主要體現在簡(jiǎn)化路徑執行節點(diǎn)，用邏輯日替代實(shí)際工作日；擴大入徑單病種，又科室自創(chuàng )路徑；對路徑定義進(jìn)行改進(jìn)，創(chuàng )建DRG路徑。

　　策略三：更好發(fā)揮藥學(xué)作用

　　藥品零差率時(shí)代，由利潤中心變?yōu)槌杀局行牡谋贬t三院藥學(xué)部門(mén)，160余人如何從幕后走向社會(huì )，“外包”顯然不是金昌曉的選擇。在他看來(lái)，加強合理用藥控制藥品費用，要從遴選與采購、使用與監控兩大環(huán)節加強管理，而藥師的作用不容小覷。

　　“處方點(diǎn)評、抗菌藥物使用、信息化系統對輔助用藥嚴密監控等等，形成事前預防，事后評價(jià)與反饋的全流程管理。”金昌曉舉例說(shuō)明，2016年北醫三院實(shí)行調劑藥師實(shí)時(shí)處方審核，對不規范、不適宜、不合理處方進(jìn)行有效干預共計3666張，門(mén)急診廚房合格率達98%。

　　策略四：收支平衡與人員激勵

　　醫院管理者對于改革政策的預判，決定著(zhù)醫院在經(jīng)營(yíng)方面做加減法。“原來(lái)按照項目付費，做得越多醫保付費越多。但以后不一定，按病種、DRG或人頭付費，節約的成本才可能是醫院利潤。”因此，金昌曉強調完善預算管理體系是提高醫院運營(yíng)效率的重要途徑。

　　以2016年為例，北醫三院無(wú)論是收入預測還是支出預測，預算執行率均在100％左右，“得益于比較長(cháng)時(shí)間的經(jīng)驗積累，也是對整個(gè)醫院經(jīng)營(yíng)分析，包括對國家形勢判斷的結果。”金昌曉解釋道，“我們讓整個(gè)成本管理的單位越來(lái)越小，從大科室到小科室，慢慢按照病種做摸索，并結合DRG按病種付費的探索，將人力和設備成本分攤，也得到國家衛計委得好評。”

　　策略五：醫聯(lián)體建設

　　并非為了完成醫改動(dòng)作，北醫三院在醫聯(lián)體建設方面下足功夫，旨在實(shí)現優(yōu)勢互補、資源共享、人才培養和同質(zhì)化服務(wù)。“北醫三院托管了海淀和延慶醫院，其中海淀醫聯(lián)體成員單位23個(gè)，覆蓋服務(wù)人口141萬(wàn)。”金昌曉坦言，除了梳理雙向轉診流程，對下級醫務(wù)人員開(kāi)展培訓，探索腦卒中、糖尿病等慢病管理，該院在檢驗結果互認方面也有所探索。

　　北醫三院通過(guò)對5家試點(diǎn)社區進(jìn)行檢驗室情況調查、檢驗樣本比對，并指導基層檢驗科工作，積極探索檢驗結果互認。“把整個(gè)內科系統醫生團隊有效下沉下去，很重要。”金昌曉如是說(shuō)。下一步，醫院將搭建醫聯(lián)體內的信息平臺，實(shí)現信息互通，成立醫聯(lián)體內的疾病診斷中心、檢驗中心、心電診斷中心、超聲診斷中心等，進(jìn)一步推進(jìn)檢驗結果互認工作。

　　策略六：創(chuàng )新能力建設

　　醫院沒(méi)有創(chuàng )新能力，其后續發(fā)展會(huì )出問(wèn)題。對此，北醫三院不僅在新技術(shù)、新療法的臨床應用方面，構建醫療技術(shù)管理體系，并持續完善。對于日間手術(shù)、日間化療等流程創(chuàng )新，集中管理并節約資源。

　　金昌曉認為，創(chuàng )新能力最終要體現在醫院文化里。“所有醫務(wù)人員應該有一顆專(zhuān)業(yè)化的冷靜心，職業(yè)化的敬畏心，促進(jìn)學(xué)科的自發(fā)整合，且注重整個(gè)病人服務(wù)體驗。”

　　與金昌曉同場(chǎng)圍繞一個(gè)主題發(fā)言的嘉賓還有五位，都分享了諸多新穎做法和見(jiàn)解。

　　精彩觀(guān)點(diǎn)一：藥品零差率時(shí)代醫院要向管理要效率

　　中日友好醫院黨委書(shū)記、副院長(cháng)周軍：中日友好醫院具體變革的目標聚焦三個(gè)方面：提升醫療照護能力、提高資源利用效率、有效降低運營(yíng)成本。要實(shí)現這些目標，必須要調動(dòng)醫護人員積極性，因此我們提出變革現有醫療管理模式，同時(shí)要重建績(jì)效考核管理體系。具體包括醫療組制、護理垂直管理、床位調配中心和績(jì)效分配四個(gè)方面。

　　精彩觀(guān)點(diǎn)二：藥改不到位公立醫院改革沒(méi)空間

　　浙江省衛計委體改處李杭偉：如果藥改不到位，公立醫院改革是沒(méi)有空間的。改革紅利主要來(lái)自于藥品擠水分，控總量之后再調結構。公立醫院改革不協(xié)同，則無(wú)路徑，這涉及到公立醫院管理體制，運行機制，補償機制以及公立醫院改革具體醫保和薪酬改革，必須協(xié)同配套推進(jìn)，而不僅僅是取消藥品加成和調整醫事服務(wù)價(jià)格調整。

　　精彩觀(guān)點(diǎn)三：如何做好醫院成本核算

　　河南省腫瘤醫院黨委委員、總會(huì )計師韓斌斌：1.組織保障：建立網(wǎng)狀成本核算組織。2.制度保障：精細到每個(gè)環(huán)節表單的設計、分析時(shí)間和警示時(shí)間等。3.做好各項基礎工作：資產(chǎn)數據和業(yè)務(wù)數據的準確度，決定了成本數據的準確。4.信息化保障要到位：成本核算層級很多，維度很多，靠手工完成很難完成，一定要基于HPR系統。5.堅持“算為管用，算管結合”的原則。所有成本數據都是為內部管理使用的，不同管理者，不同的決策場(chǎng)景成本核算的范圍，成本使用的標準，成本分攤的步驟，分攤的原則是不一樣的，這點(diǎn)一定要本著(zhù)有用性原則。

　　精彩觀(guān)點(diǎn)四：醫院供應鏈管理12字方針

　　招商銀行總行交易銀行部供應鏈產(chǎn)品專(zhuān)家付秧秧：每個(gè)行業(yè)都有它自己供應鏈管理，健康醫療行業(yè)甚至醫院供應鏈管理總結為12個(gè)字的方針：降成本、創(chuàng )收益、優(yōu)報表、強產(chǎn)業(yè)。就目前而言，更適宜于醫院供應鏈管理的是創(chuàng )收益和強產(chǎn)業(yè)。

　　精彩觀(guān)點(diǎn)五：醫療支付發(fā)展趨勢為全場(chǎng)景

　　武漢默聯(lián)股份有限公司產(chǎn)品總監余家榮：從現在看到的醫療支付發(fā)展趨勢，一定是全場(chǎng)景的，會(huì )連接更廣泛的患者，無(wú)論是社會(huì )醫療保險還是商業(yè)健康保險，還是患者自費支付。