醫生薪酬制度改革的方向是薪金制，合理確定醫生薪酬水平，將醫生薪酬納入成本，這有助于從根本上杜絕過(guò)度醫療行為，極大減少醫療資源的浪費，控制醫藥費用不合理上漲，降低醫保和患者負擔，進(jìn)而降低財政負擔。

　　醫生薪酬制度對于醫改至關(guān)重要，醫改能不能成功很大程度上取決于醫生薪酬制度改革。這是北京市衛計委副主任鐘東波日前在清華大學(xué)醫院管理研究院舉辦的一個(gè)高峰論壇上表達的觀(guān)點(diǎn)。記者就此采訪(fǎng)了他。

　　1、醫生薪酬制為何成為醫改的關(guān)鍵？將醫生薪酬納入成本有哪些好處？

　　鐘東波：醫生的醫療服務(wù)行為決定了病人醫療質(zhì)量與費用，進(jìn)而決定了醫療機構運行乃至整個(gè)衛生體系運作的績(jì)效。同時(shí)，醫生的醫療服務(wù)行為具有高度不確定性，在專(zhuān)業(yè)范圍內具有廣泛的選擇空間，外部監督很難有效實(shí)施。因此，將醫生薪酬與醫藥收入掛鉤弊端明顯。醫生薪酬制度改革的方向是薪金制，合理確定醫生薪酬水平，將醫生薪酬納入成本，不再與醫藥收入掛鉤，醫生就可以按照醫學(xué)目的、遵照醫療規范行醫，追求社會(huì )效益最大化。這有助于從根本上杜絕過(guò)度醫療行為，極大減少醫療資源的浪費，控制醫藥費用不合理上漲，降低醫保和患者負擔，進(jìn)而降低財政負擔。可以說(shuō)，合理的薪酬制度是破除逐利機制、控制醫藥費用不合理增長(cháng)的治本之道。這也是福建三明市醫改取得顯著(zhù)成效的關(guān)鍵環(huán)節。

　　2、為什么提高醫生的薪酬標準不會(huì )帶來(lái)財政上的負擔？

　　鐘東波：首先，在衛生籌資體制方面，我國屬于社會(huì )醫療保險體制，醫生薪酬來(lái)源于醫療服務(wù)收費而不是財政補助。自1979年公立醫院管理改革之后，我國不再對公立醫院人員實(shí)行“包工資”制度，目前政府對公立醫院財政補助的范圍包括六項：基本建設、大型醫用設備購置、養老保險制度改革前的離退休人員費用、人才培養、重點(diǎn)學(xué)科建設以及政策性虧損，也就是通常所說(shuō)的“發(fā)展建設靠政府，吃飯運行靠自己”。醫生薪酬基本上來(lái)自于醫療服務(wù)收費，由基本醫療保險和病人個(gè)人支付。其次，建立符合行業(yè)特點(diǎn)的醫生薪酬制度，可以間接減輕財政及社會(huì )負擔。從國際上看，公立醫院和私立非營(yíng)利性醫院醫生薪酬制度的基本特征與基本要求是“高水平、不掛鉤、透明化”。“高水平”是指醫生薪酬標準要明顯高于社會(huì )平均工資水平，從OECD國家統計結果看，醫生薪酬水平約為社會(huì )平均工資的2.5~4倍。醫生薪酬高水平，既與其專(zhuān)業(yè)知識技能培養的長(cháng)周期相關(guān)，也與其服務(wù)的高技術(shù)難度、高職業(yè)風(fēng)險、高社會(huì )責任相關(guān)，同時(shí)也是滿(mǎn)足醫生物質(zhì)與安全需要、涵養醫德的一項制度安排。“不掛鉤”是指醫生的收入不得與醫生用藥、治療、檢查的收入掛鉤。一旦與醫藥收入掛鉤，醫生就會(huì )利用其專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢、信息優(yōu)勢向患者提供不必要的用藥、檢查、治療服務(wù)以謀取經(jīng)濟利益，就會(huì )刺激醫藥費用不合理上漲，影響醫療安全質(zhì)量，影響醫患信任，就會(huì )導致醫生之間、醫療機構之間的過(guò)度競爭，產(chǎn)生大醫院的“虹吸效應”“黑洞效應”，破壞醫療機構之間的分工合作機制，破壞分級診療秩序。“透明化”是指公立醫院醫生的薪酬水平是事先確定的、公開(kāi)透明的。透明化可以展示一個(gè)國家與地區對于生命健康和醫生這個(gè)職業(yè)的重視，也便于監督管理。在“高水平、不掛鉤、透明化”的醫生薪酬制度下，醫生可以嚴格按照醫學(xué)目的、遵循醫學(xué)規范行醫，真正做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥，可以大大降低醫療服務(wù)的制度性成本，控制醫藥費用的不合理上漲，從而減輕基本醫療保險和病人的費用負擔。在我國，城鄉居民基本醫療保險籌資超過(guò)80%來(lái)自于政府財政補助，同時(shí)政府對城鎮職工基本醫療保險有兜底的責任，因此降低基本醫療保險費用負擔，相當于間接減輕了財政負擔。“高水平、不掛鉤、透明化”的醫生薪酬制度可以控制醫藥費用過(guò)快上漲的典型例子是香港。香港公立醫院的醫生薪酬水平很高，顧問(wèn)醫生的月薪在30萬(wàn)港幣以上，其人員費用占公立醫院支出的75%以上（我國內地不到30%）。2014年香港衛生總費用僅占GDP的5.7%（我國內地2015年為6%），其中公共支出約占一半左右，即3%左右，就基本上滿(mǎn)足了全社會(huì )對公立醫院服務(wù)的需求，提供了全香港90%以上的住院服務(wù)。我國內地公立醫院支出結構中，人員費用不足30%，藥品、耗材支出達到60%~70%左右，有相當部分的衛生資金，經(jīng)由公立醫院流入藥品、耗材以及大型醫用設備生產(chǎn)、銷(xiāo)售企業(yè)中。這其中，有相當比例的藥品、耗材和大型設備檢查是不必要的，這導致了巨大的資源浪費。

　　3、怎么確立醫生的薪酬標準？

　　鐘東波：按照國際上通常的做法，醫生薪酬水平可以通過(guò)市場(chǎng)薪酬趨勢調查來(lái)合理確定。具體而言，對于公立醫院某一專(zhuān)科、一定年資醫生的薪酬水平，可以通過(guò)調查一定數量（比如前30名或100名）非公立醫院同一專(zhuān)科、同一年資醫生的薪酬水平，然后按照一定的百分位數來(lái)確定。比如，香港公立醫院醫生薪酬水平基本上相當于市場(chǎng)水平的75分位左右。按照這種方式確定的公立醫院醫生薪酬水平，既不是最高的，也不是最低的，而是處于中上水平。如果醫生追求更高經(jīng)濟收入，可以離開(kāi)公立醫院到非公立醫院工作，實(shí)際上過(guò)于追求高收入水平的醫生，也不是公立醫院所歡迎的醫生（公立醫院很強調“按價(jià)值觀(guān)選人”）。如果醫生追求為公眾服務(wù)、為醫學(xué)獻身，則公立醫院可以提供比較體面而穩定的收入，并擁有良好的社會(huì )地位與社會(huì )尊重。由于醫生的專(zhuān)科分類(lèi)很多，在實(shí)際操作中，可以不必對每個(gè)專(zhuān)科、每一年資的醫生薪酬水平都進(jìn)行調查，而是按照醫生共同體認可的比值關(guān)系，與確定為基準的某一專(zhuān)科、某一年資的醫生的薪酬水平建立比價(jià)關(guān)系來(lái)合理確定。醫生的薪酬水平，通過(guò)這樣的機制事前確定而且公開(kāi)透明，納入醫療服務(wù)成本。至于成本如何補償，則完全取決于衛生籌資體制，如英國、香港通過(guò)稅收籌資，則由財政補償；如德國、法國通過(guò)社會(huì )保險籌資，則通過(guò)醫療服務(wù)收費的方式由社會(huì )保險和病人共同補償。

　　4、近年來(lái)財政在醫療支出費用上其實(shí)是逐年上漲的，但是百姓的獲得感并不是很強，這是為什么？

　　鐘東波：醫藥費用上漲具有兩個(gè)驅動(dòng)因素，一個(gè)是正常的要素成本上漲，一個(gè)是不合理制度導致的上漲，我稱(chēng)之為制度性成本。前者包括藥品、耗材、人力成本的正常上漲。制度性成本是由于制度不合理導致資源錯配、行為扭曲而造成的。我國建立全民覆蓋的基本醫療保險制度之后醫藥費用的過(guò)快上漲，制度性成本占了相當大的比例。制度性成本加大了醫保、患者負擔，也間接增加了財政的負擔，降低了醫保資金和財政資金的使用效率。制度性成本主要由三個(gè)方面的機制造成：一是創(chuàng )收壓力機制。類(lèi)似基本建設、大型醫用設備購置、離退休人員費用等，由于財政補助不完全到位，迫使公立醫院不得不通過(guò)醫療服務(wù)創(chuàng )收來(lái)彌補。二是成本放大機制。即本來(lái)可以通過(guò)合理確定技術(shù)勞務(wù)收費彌補成本，卻通過(guò)物耗加成或加價(jià)來(lái)彌補成本，比如藥品加成、耗材加價(jià)、大型設備檢查高成本收費等，這種補償機制具有成本放大的效應，比如藥品加成相當于7倍放大效應，耗材加價(jià)是20倍，大型檢查大概在2~4倍。三是收入掛鉤機制。即狹義的逐利機制，就是通過(guò)機構結余分配、科室結余提成和服務(wù)收費直接掛鉤的方式，將醫生的收入與醫藥費用掛鉤的機制。此三個(gè)機制，特別是成本放大機制與收入掛鉤機制疊加發(fā)揮作用，推動(dòng)了藥品、耗材、大型檢查設備的濫用，導致了醫藥費用的快速、不合理上漲，以及較為嚴重的醫療安全質(zhì)量后果（比如抗菌素濫用）。不合理機制導致的制度性成本，最終都由醫保、財政和患者來(lái)承擔，這就是醫保費用和財政支出不斷增加，而患者獲得感不強的制度原因。而另一方面，則是國內外藥品、耗材、大型醫用設備的生產(chǎn)、流通企業(yè)的畸形發(fā)展與繁榮。

　　要解決上述問(wèn)題，必須推進(jìn)補償機制與薪酬制度兩個(gè)層面的改革，這里包括三項改革舉措：一是財政補助機制改革。財政補助政策要與降低公立醫院的創(chuàng )收壓力相結合。政府對公立醫院的財政補助，從另一方面看，是在對公民負責任。生命比金錢(qián)更重要，在市場(chǎng)經(jīng)濟條件下，即便沒(méi)有財政補助，只要放開(kāi)控制，公立醫院自負盈虧、自主發(fā)展完全沒(méi)有問(wèn)題，但是社會(huì )將因此付出更大的經(jīng)濟代價(jià)和社會(huì )代價(jià)。因此，財政補助不僅是支持措施，更是控制手段。以基本建設、大型醫用設備購置為例，由財政投入，則政府可以確定在哪里舉辦醫院，舉辦什么類(lèi)型的公立醫院，同時(shí)通過(guò)合理固定成本規模控制醫藥費用過(guò)快上漲。二是醫療服務(wù)價(jià)格改革。要取消藥品加成、耗材加價(jià)、大型醫用設備高成本定價(jià)機制，消除成本放大效應；提高技術(shù)勞務(wù)項目?jì)r(jià)格，理順不同醫療服務(wù)項目比價(jià)關(guān)系，按照相同的成本回收率定價(jià)，減少行為扭曲效應。今年政府工作報告要求全國公立醫院全面取消藥品加成機制，實(shí)質(zhì)就是要“去杠桿”，消除藥品加成政策的成本放大效應。三是醫生薪酬制度改革。要按照“高水平、不掛鉤、透明化”的原則，建立符合醫療行業(yè)特點(diǎn)的公立醫院醫生薪酬制度，從而為醫生堅守醫德、遵循醫學(xué)規范、把病人利益放在首位提供制度保障，在此基礎上規范醫療行為、提高醫療資源使用效率，實(shí)現公共醫療服務(wù)最大化或成本最小化。以上兩個(gè)層面、三項改革到位了，我國醫改的主要任務(wù)就完成了。